圍術期麻醉規范化管理探討論文
外科療效改進計劃(surgicalcareimprovementproject，SCIP)于2006年7月在美國啟動推行。這項計劃事實上是全美國外科控制感染計劃的一部分［1］。該項目的初衷是爭取降低與傷口相關的術后感染率［2］。然而，該計劃提出后立刻被國家疾病控制中心(centersfordiseasecontrol，CDC)和醫療賠償機構(centersformedicareandmedicaidservice，CMS)所采納，并進一步擴展了它的實施范圍和領域［3］。該計劃具體項目包括:(1)嚴格遵守術前和術后抗菌素的合理應用原則;(2)高危患者圍術期繼續應用β受體阻滯劑降低心血管并發癥;(3)術前皮下注射肝素和術中應用壓縮襪帶預防深靜脈血栓;(4)控制餐后血糖水平＜200mmg/dL，促進傷口愈合和避免感染;(5)腸道手術術中采取有效保溫措施降低傷口感染率等。并將這些考查內容設為總體評價臨床實踐管理質量的標準［4］。該條例和要求公布之后，被制定為全美國所有醫院都必須遵守的規章和準則。嚴格實施這些制度的目的是通過5年的努力，要求全美最佳醫院將其外科包括感染的圍術期相關并發癥降低1/4［5］。此項提議馬上得到了國家醫療監控機構和保險公司的關注和響應。他們甚至提倡應用這些標準和尺度作為衡量及評估醫院服務質量優劣的尺碼，也作為指導患者和保險公司評判醫院高低級別的水準。SCIP在美國已經實施超過10年，對于美國的醫療安全保障和質量改善起到了巨大的推動作用。
1推廣SCIP的必要性
美國疾病控制中心和醫療賠償機構為何極力在全美各地醫院推廣普及SCIP的理念?美國年手術量約1500萬例，其中約75萬例手術會合并傷口感染。因此會延長住院時間和增加并發癥相關的花費，其結果造成國家年度花費超過20億美元［6－7］。雖然影響手術后傷口感染的因素很多，包括患者術前狀態、手術技巧和無菌操作、麻醉術中操作和管理以及術后護理多個環節。然而沒有一個完全理想的方案可以降低手術后的傷口感染率，因此2006年包括CDC和CMS超過10家醫療和監管機構達成共識，決定推廣普及SCIP。首先采納了多個有循證醫學證據支持并且可以統一規范化實施的措施。目標是希望在2010年底能將術后與感染相關的并發癥降低25%［8］。事實上SCIP比原來減少傷口感染率的初衷有了更高的要求。目標集中在減少3類并發癥:傷口感染率、心血管意外事件(心梗和房顫)發病率以及血栓和栓塞發生率［9］。SCIP的實施并非包羅萬象，而是目標相對明確集中，并努力建立規范化的圍術期臨床實踐步驟和流程。該計劃的實施，也與當前圍術期深靜脈血栓預防指南相吻合，而且明顯降低了靜脈血栓栓塞癥導致的相關并發癥［9－10］。雖然患者圍術期繼續應用β受體阻滯劑降低心血管并發癥的討論仍然存在爭議，但是對于高危患者仍然堅持使用這個措施［11－12］。最近研究證實［13］控制術中血糖水平有利于傷口愈合并降低切口感染。盡管外科療效改進措施中控制血糖也許對心臟手術后其他并發癥和死亡率沒有明顯影響［14］，但有證據表明［15］嚴格遵守藥劑科和護理部擬定的胰島素血糖控制流程有助于改善患者的預后。
2如何切實有效地實施
SCIP在全醫院范圍內推廣SCIP是醫院相關科室實施規范化管理的一部分。接受并遵照執行SCIP在各地醫院也存在著不同的歷程。由于該措施要投入精力、人力和財力，又不能獲得立竿見影的效益。早期實施這個計劃遇到了多方的阻力和障礙。最初很多醫院的手術科室采取了觀望和等待的態度。相比之下，一些嚴格遵守此項計劃的醫院術后傷口感染率明顯下降［16］，同時患者受益于住院時間縮短［17］。哈佛大學附屬醫院通過教育和嚴格履行圍術期抗菌素應用方案，不僅醫院傷口感染率下降而且經濟獲益明顯，抽查分析的2年當中都因此節約花費超過20萬美元［18］。規章制度建立后不予嚴格遵守，將必然流于形式而逐漸被擱置和遺忘。在美國SCIP是要求參加的醫院根據所定指標自愿收集數據并且上報結果，如果參加醫院沒有定期上報相關SCIP監測指標，醫療賠償機構有權力減少醫院所需賠付的2%［3］。這些硬性指標也被美國醫療監管機構用于客觀評估醫院醫療管理質量的標準［19］。醫院醫療監管機構和賠償機構同時也將SCIP實施情況和醫療質量改進狀況予以掛鉤，且通過檢查醫院外科并發癥的發生率，有效實施獎罰條例和相對客觀的經濟賠付機制［4，6］。當今中國醫療行業蓬勃發展，醫療體制的改革也是大勢所趨。僅增加病例數量的模式已經不能滿足時代的要求。中國國家衛計委已經開始提倡和重視醫院工作的重點要落實在醫療質量管理和患者安全保障，于2015年12月倡議成立中國患者安全聯盟，并通過7項具體舉措，進一步提升醫療質量，保障患者安全［20］。該項舉措包括降低醫院感染和加強手術安全管理。如何真正將這個理念融入醫院文化，需要多層面的教育、支持和監督。切實改變僅限于檢查表面工作，而缺乏深入核實客觀數據和實效的做法。提高醫療質量管理，降低圍術期并發癥和死亡率，保障患者安全歷來就是醫院醫療服務的宗旨。而目前快速的經濟和城市發展，醫院發展的重點仍然偏重于加大體量解決患者就醫困難的現狀。貫徹實施衛計委的倡議，就需要在醫院建立圍術期安全意識的`文化氛圍，提倡安全文化和職責管理。建立規范化的體制和流程，手術室內團隊緊密合作和互相監督，通過細致核查避免或降低圍術期環節中的系統和人為誤差。降低圍術期并發癥和死亡率［6，21］。如何將循證醫學證據用于臨床實踐，將規范化措施流程融入醫院日常工作仍然是醫療體制改革所面臨的挑戰。加強醫院信息化建設，使用各大醫院統一的或兼容的電子病例系統有利于即時提示，督促遵循規范化管理體系，及時糾正改進管理方案，降低并發癥和改善患者預后［22］。通過醫療大數據的整合還可以從整體上動態監控圍術期并發癥和死亡率，及時干預和處理不良事件。醫院管理質量理性的評估不能停留在傳統的模糊體驗，而需要通過對多方面數據的收集和綜合分析精確評判。醫學發展至今，提倡的安全目標是醫療服務的完美和降低失誤至接近零。醫務人員追求的改進不是1/%的變化，而是1/‰甚至更細微的提升。
3規范化培訓要建立在規范化管理的基礎上
目前，麻醉學科正在向圍術期醫學轉型，同時也面臨著新的機遇和挑戰。新的臨床實踐理念和模式層出不窮，包括精準醫療和轉化醫學［23－24］，快通道麻醉，以及加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)［25］。這些新型模式的出現除了反映了醫療體制改革對經濟成本核算的要求，也體現了醫療改革對于保障圍術期的質量和安全，注重改善患者預后的期待。中國為培養德才兼備的醫生群體已經全面展開醫師規范化培訓。麻醉行業也不例外。年輕麻醉醫生的規范化培訓應當建立在規范化管理的基礎上。麻醉學科需要借鑒國外成熟和有效的理念，結合國內和醫院現有體制建立行之有效的麻醉規范化管理方案。將圍術期循證醫學的科學理念應用于臨床實踐。當今，國內外醫學交流廣泛，盡管東西方文化和經濟水平存在差異，國內外臨床實踐的差異和沖突在所難免。傳統醫學觀念和現代醫學思維及理念必然也會交叉和相互滲透(圖1)。如何整合不同的觀念并指導醫療體制改革走向正確的目標，需要臨床數據的支持，同樣需要建立簡單、經濟、有效的麻醉規范化管理平臺。改革需要有投入，創新必須有成本。單純強調提高麻醉管理質量而不考慮經濟成本核算的思路是無法長久持續的目標。雖然傳統醫學和現代醫學思維理念存在分歧，但是我們沒有時間繼續徘徊觀望。麻醉學專業必須重新審視傳統的體制，求同存異開拓創新的臨床管理模式。也許手術科室規范化管理是提高醫療質量保障患者安全的第一步。
綜上所述，借鑒和應用SCIP的理念，有助于促進和強化圍術期麻醉的規范化管理，從而改善手術患者的安全和醫療質量，同時也有助于促進麻醉學向圍術期醫學轉型，實現學科發展的飛躍。
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