摘要：我國現階段醫療改革取得了巨大成就，但仍然存在群眾看病難、醫療負擔重的問題。為此國家出臺了一系列醫療改革政策，為我國公立醫院的轉型和進一步發展帶來了巨大的機遇和挑戰。文中介紹了在新醫改背景下公立醫院成本核算和控制存在的問題并提出了解決對策。
關鍵詞：公立醫院；全成本核算；成本控制
全成本核算及成本控制，是目前公立醫院的重要工作之一。通過全成本核算及控制可以合理配置醫院資源，改善醫院運營環境；醫院的績效考核與成本管理掛鉤，提高醫務人員成本控制積極性。全成本預算及控制是提高醫院運營效率、增長業務動力的有效途徑。本文將分析目前公立醫院全成本核算及控制現狀，探討如何完善構建新醫改形式下公立醫院全成本核算及控制體系。
一、公立醫院新醫改提出的背景
我國現階段醫療改革取得了巨大成就，但是人們仍然面臨著看病難、醫療負擔重的問題。另外我國公立醫院依靠資源消耗求得發展，使其公益性愈加淡化，這種發展模式導致投入產出的不平衡。同時隨著城市化加快，城市三甲醫院面臨巨大的壓力，導致醫護人員超時工作，醫療事故時有發生。在此背景下公立醫院要尋找新型發展路徑，突破發展瓶頸，恢復公益性本質，實現醫院發展的二次轉型。為此我國2009年出臺了國務院深化醫藥改革的意見，意見指出醫療保障逐步覆蓋城鄉居民并全面推進五項改革。2011年國務院出臺文件并實施公立醫院改革，選擇條件符合的區域進行改革試點。2014年出臺了深化醫藥體制改革重點任務，將公立醫院的醫療改革作為工作重點。2015年國務院又出臺了公立醫院改革試點意見，意見指出了公立醫院應該更新運行機制，重視并落實好成本預算、成本控制問題，對公立醫院政府必須加強監督，加緊實施全成本核算制度。一系列醫療改革政策的出臺我國公立醫院的轉型和進一步發展帶來了巨大的機遇和挑戰。
二、公立醫院成本核算以及成本控制面臨的問題
1.公立醫院成本核算面臨的問題
（1）成本核算體系不完善。雖然《醫院會計制度》和《醫院財務制度》有全成本核算及控制內容，但不少公立醫院并未建設成本核算及控制體系；或者雖然已有制度，卻缺少實施細則，不能落實或執行不到位，成本核算及控制流于表面。完善的成本核算及控制體系，要建立完整的執行系統，建立各科室、各成員之間的橫向與縱向銜接，明確成本核算及控制細節，使成本報表具有相關性、可比性，從而優化資源配置和醫療服務。
（2）未充分發揮成本核算的激勵作用。也是連接醫院及其工作人員的重要紐帶。績效對于醫護人員有重要的激勵作用，合理的績效考核可以優化醫院的資源配置，對于醫護人員的工作表現有重要的引導作用。現在很多公立醫院未將成本控制納入績效考核中，有些醫院也考核成本控制這一指標但是所占權重低，考核可有可無、流于形式。這種情況下成本控制的程度和醫護人員的績效、收入是分離的，很難激發他們進行成本控制的熱情。
（3）財務和其他業務信息的分離。公立醫院要想實現全成本核算必須搭建完整的信息平臺，實現財務信息和其他業務信息的資源共享。現階段多數醫院還不具備這種完善的信息平臺，有些醫院剛剛開始建立網絡平臺，醫院不同業務之間存在一個個信息孤島，財務系統、HIS系統、PACs系統、LIS系統、麻醉系統沒有實現信息交互共享，財務信息和其他業務信息無法進行轉換；財務和其他業務數據所用口徑并不同相，在信息處理時必須進行人工轉換，不但浪費了人力成本，同時也降低了數據的準確性和真實性，導致醫院的成本核算層次低并且內容不完成。
2.成本控制面臨的問題
（1）全成本核算及控制意識薄弱。目前，很多公立醫院的成本管理僅僅體現在績效考核上，但卻缺少具體成本管理指標，權重較低。不能從發展的戰略角度看待全成本預算及控制，導致醫院在成本管理方面采取了粗放經營的模式，無論是基層醫護人員、后勤人員，還是醫院的領導班子，在成本核算及控制方面意識薄弱，未能真正合理地配置資源、優化投入產出。
（2）投資消耗型發展模式的弊端。現階段大批公立醫院為了進一步發展進行基建投資、成立分院、大搞院中院，以期通過硬件配置和規模效應提高經濟效益。一定程度上規模經濟確實可以促進業務指標增長，短期內實現經營目標，但是很多醫院在擴建時忽略了資源優化配置、改善經營管理模式、完善服務體系、不注重改善床位周轉率、人均住院費等指標，在擴建中造成高投入低產出的狀況，抵消了規模經營的紅利，不利于醫院的`可持續發展。
（3）資源不足和資源浪費并存。首先，現階段我國公立醫院投入嚴重不足，醫院必須自籌資金進行發展，另外大批醫院大搞基礎設施建設；在采購醫療設備等物品時忽略科學輪種，一般由科室主任提出購買建議，職能部門負責實施采購，不重視采購流程的審批，導致醫療物品的重復購買。很多醫院存在設備閑置、開機率嚴重不足等問題。其次，在采購設備時一般廠家直接給科室主任報價，醫院根據這個報價進行采購預算，對此預算職能部門并不進行復核，設備商在投標的過程中經常采取圍標、串標等非常手段，導致采購價格不符合市場平均水平，抬高了設備采購成本，造成了醫院的資金浪費。再次，很多公立醫院并不重視預算，在采購時不預算或者是突破預算的情況非常普遍。在進行采購時往往忽略年初財務部門上報的采購預算，預算缺少約束性不利于醫院的成本控制。
三、改善醫院成本核算與控制的對策
（1）落實全成本核算。全成本核算除了醫療項目的全成本還包括科教收入的折舊和資產攤銷、國家補助折舊和資產攤銷。完善的全成本核算應該包括核算制度、流程、組織體系和工作準備。全成本核算應該包括科室成本核算、病種成本核算、診次成本核算、床日成本核算。
（2）以預算為基礎加強成本控制。首先，醫院應該重視并加強對預算的管理，從預算貶值開始，到預算的審批、執行、調整、分析、考核每一個步驟都需要落到實處，形成預算管理的閉環系統，對每一個環境都要進行科學的成本控制。事實證明以預算為基礎的成本控制具有良好效果。
（3）要加強醫院成本分析。首先，要加強對全成本核算的分析，這樣可以更好的判斷醫院是不是實現了經營和成本控制目標，找出醫院成本控制方面存在的問題，減少投資經營中的浪費，充分發揮成本控制作用。其次對科室成本核算、床日成本、診次成本核算要加強分析，找出成本控制中的不合理問題，優化醫護人員診療行為，通過加速周轉降低醫療成本。再次要加強對病種成本、項目成本核算的分析，從而優化臨床路徑以達到控制成本的目的。隨著社會的進步我國醫療事業也獲得了巨大發展，公立醫院在表面繁榮下面臨著嚴重的管理問題和經營壓力。長期以來公立醫院通過基礎建設、規模擴張實現經濟增長，隨著自主經營時代的到來，公立醫院必須按照醫改要求向管理要效益，通過全成本核算以及成本控制實現資源優化配置，提高醫院經濟效益。
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