當(dāng)前公立醫(yī)院在成本管理過(guò)程中存在諸多問(wèn)題：認(rèn)為成本管理的主要內(nèi)容和意義在于成本核算，沒(méi)有意識(shí)到成本分析和成本控制的重要性；片面地認(rèn)為成本管理只是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)；醫(yī)院成本核算對(duì)象單一，成本管理方法落后等。為此，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作應(yīng)實(shí)施全面成本管理，建立健全成本管理制度，核定醫(yī)院成本標(biāo)準(zhǔn)值，設(shè)立成本控制責(zé)任制度，制定切實(shí)可行的成本方案，引導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，為醫(yī)院會(huì)計(jì)核算提供完整、準(zhǔn)確的第一手資料，提高財(cái)務(wù)分析精準(zhǔn)度，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略化發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
一、醫(yī)院全面成本管理體系的構(gòu)建
成本管理的核心是成本控制，規(guī)范醫(yī)院的各項(xiàng)成本行為，在保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不降低的前提下，壓縮成本支出，優(yōu)化運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院高效優(yōu)質(zhì)發(fā)展有重要幫助。構(gòu)建醫(yī)院全面成本管理體系，縱向上覆蓋醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)產(chǎn)出過(guò)程；橫向上把每個(gè)職工的工作行為列入成本管理范圍。醫(yī)院全面成本管理具體分為三個(gè)層次：第一，重視成本的事前控制，包括成本預(yù)測(cè)、成本決策和成本計(jì)劃。第二，加強(qiáng)成本過(guò)程控制，規(guī)范成本核算流程，對(duì)正在發(fā)生的成本核算結(jié)果進(jìn)行分析。第三，對(duì)成本實(shí)際執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行分析和考核，完善成本的事后控制。全面成本管理要求醫(yī)院建立健全的組織機(jī)構(gòu)，劃分合理的成本核算單位，明確崗位責(zé)任，以財(cái)務(wù)部門為中心，建立財(cái)務(wù)成本核算科室、成本核算員、科室成本核算專員的三級(jí)成本管理崗位。財(cái)務(wù)成本核算科負(fù)責(zé)制定成本核算的各項(xiàng)財(cái)務(wù)制定和工作流程；培養(yǎng)成本核算員；確定成本核算部門、成本核算項(xiàng)目及成本核算病種；制定成本費(fèi)用指標(biāo)，并實(shí)時(shí)監(jiān)控月、季度、半年、年成本核算是否合理，收支是否平衡；負(fù)責(zé)成本預(yù)算、決策、分析和考核；定期在醫(yī)院內(nèi)部做成本管理工作匯報(bào)，并給各科室提出有效建議。成本核算員負(fù)責(zé)進(jìn)行成本核算，定期編制并報(bào)送成本報(bào)表，進(jìn)行成本分析，提出成本管理建議。各科室應(yīng)設(shè)成本核算專員，收集整理本科室基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，定期上報(bào)給成本核算員，分析本科室成本數(shù)據(jù)，有效控制本科室成本。
二、醫(yī)院全面成本管理相關(guān)制度的建立
醫(yī)院全面成本管理涉及到整個(gè)醫(yī)院的'各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，并非只是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)范疇，各部門科室都應(yīng)參與進(jìn)來(lái)，明確自己在醫(yī)院全面成本管理中的職責(zé)。為此，按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和醫(yī)院的實(shí)際情況，建立以科室成本管理、項(xiàng)目成本管理、病種成本管理、診次和床日成本管理的四位一體的成本管理制度，讓醫(yī)院全面成本管理有據(jù)可循、有法可依，確保醫(yī)院全面成本管理正規(guī)、高效、有序進(jìn)行。第一，科室成本管理制度。科室成本管理是將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的各種耗費(fèi)，以醫(yī)院可以單獨(dú)計(jì)量收入、支出的最末級(jí)科室作為成本核算單元，對(duì)耗費(fèi)進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出科室成本的過(guò)程。科室成本核算應(yīng)當(dāng)合法、真實(shí)，以權(quán)責(zé)發(fā)生制原則為基礎(chǔ)，按照醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)取得或構(gòu)建時(shí)的實(shí)際價(jià)值，遵照“誰(shuí)受益，誰(shuí)負(fù)擔(dān)”的方法來(lái)歸集。成本核算科室分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類四項(xiàng)。臨床科室的科室直接成本直接計(jì)入，間接成本按照依次對(duì)行政后勤類科室耗費(fèi)、醫(yī)療輔助類科室耗費(fèi)、醫(yī)療技術(shù)類科室耗費(fèi)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法，三級(jí)分?jǐn)偟脚R床科室的間接成本中。定期編制成本報(bào)表，進(jìn)行成本分析和評(píng)價(jià)，并書寫說(shuō)明成本變化原因的文字報(bào)告，提出有效管理和控制成本的合理化建議，制定成本控制的具體可行性措施。第二，項(xiàng)目成本管理制度。醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目成本核算是指，以臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類科室開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計(jì)算各項(xiàng)目單位成本的過(guò)程。項(xiàng)目成本核算單位是醫(yī)療服務(wù)的某一項(xiàng)目，核算方法是按照各項(xiàng)目收入比和工作量等方法，將臨床服務(wù)科室、醫(yī)療技術(shù)科室和醫(yī)療輔助科室的醫(yī)療成本歸集和分?jǐn)傊玲t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，進(jìn)而得出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。第三，病種成本管理制度。病種成本核算是以病種作為核算對(duì)象，將治療某一病種從診斷入院到治愈出院所耗費(fèi)的所有醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本歸集，計(jì)算出病種成本的過(guò)程。核算方法有兩種：一是歷史成本法，通過(guò)選取醫(yī)院大量醫(yī)療樣本，計(jì)算服務(wù)項(xiàng)目成本，同時(shí)將間接成本按一定分?jǐn)傁禂?shù)分配至病種成本中，最后得出病種成本。二是標(biāo)準(zhǔn)成本法，通過(guò)對(duì)每個(gè)病種按病例分別制定規(guī)范化診療方案，再依據(jù)該病種臨床路徑所需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本得出病種成本的方法。第四，診次和床日成本管理制度。診次和床日成本核算是以診次和床日為核算對(duì)象，將臨床科室成本分?jǐn)傊灵T急診人次和住院床日，計(jì)算出診次成本和床日成本的過(guò)程。
三、醫(yī)院成本分析方法
成本分析的方法很多，在實(shí)際操作中常用的主要是比較分析法、比率分析法和因素分析法。第一，比較分析法是將醫(yī)院具有可比性的成本指標(biāo)在時(shí)間和空間范圍內(nèi)進(jìn)行比較、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、找出原因，合理控制和管理成本的分析方法。可采取絕對(duì)數(shù)比較、相對(duì)數(shù)比較和增減差額比較；實(shí)際成本指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)比較，與前期指標(biāo)比較，與同類型科室指標(biāo)比較等，全面直觀的了解醫(yī)院成本的管理情況和發(fā)展趨勢(shì)。比較分析法的比較指標(biāo)之間必須具有可比性，否則比較分析的結(jié)果是不準(zhǔn)確的，依據(jù)比較分析結(jié)果所作出的決策是有偏差的。第二，比率分析法是指將同一成本報(bào)表的不同項(xiàng)目或不同成本報(bào)表的相關(guān)項(xiàng)目計(jì)算出成本分析比率，用以進(jìn)行分析的方法。常用方法有：將某個(gè)指標(biāo)與其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比率計(jì)算的相關(guān)比率分析法；用來(lái)核算某一指標(biāo)的各個(gè)構(gòu)成項(xiàng)目占總指標(biāo)的比重的構(gòu)成比率分析法；將同類指標(biāo)在不同時(shí)期的量值進(jìn)行對(duì)比，用以分析該項(xiàng)指標(biāo)的發(fā)展方向和發(fā)展速度的動(dòng)態(tài)比率分析法。第三，因素分析法是指當(dāng)某一指標(biāo)由幾個(gè)因素共同作用時(shí)，可以將總指標(biāo)視同為若干相互關(guān)聯(lián)因素的乘積式，分別確定每個(gè)因素變動(dòng)對(duì)總指標(biāo)變動(dòng)的影響程度的方法。具體方法是：將總指標(biāo)分解為若干個(gè)因素的乘積式；合理、精準(zhǔn)選取組成因素；確定兩個(gè)指標(biāo)體系；合理制定因素替代順序；逐次替換各個(gè)因素，當(dāng)某一因素被替換時(shí)，其他因素保持不變，由此產(chǎn)生的差異就是被替換因素的影響程度。
四、醫(yī)院實(shí)施全面成本管理的作用
第一，真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)為醫(yī)院財(cái)務(wù)分析提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)性支撐，能增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的精確性，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，進(jìn)行運(yùn)行發(fā)展方向的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和決策有著重要幫助；對(duì)醫(yī)院開(kāi)源節(jié)流，提升經(jīng)濟(jì)效益和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，在醫(yī)改大潮中更好的生存和發(fā)展有著重要作用。第二，目前患者就醫(yī)費(fèi)用逐年增加，加強(qiáng)和完善醫(yī)院全面成本管理，控制成本費(fèi)用，可以減輕患者負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)患關(guān)系，促使醫(yī)院用更少的醫(yī)療耗費(fèi)來(lái)解決患者的就醫(yī)需求，使醫(yī)院在提高社會(huì)效益的同時(shí)，滿足廣大民生的需求，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)良性發(fā)展。第三，把成本管理責(zé)任和目標(biāo)落實(shí)到各科室，建立有效的績(jī)效考核制度，有助于消減成本只與財(cái)務(wù)部門有關(guān)的負(fù)面意識(shí)，調(diào)動(dòng)各科室的主人翁意識(shí)，主動(dòng)思考節(jié)約耗能、降低成本的方法，保證醫(yī)院全面成本管理指標(biāo)的順利完成。醫(yī)院全面成本管理作為新醫(yī)改政策要求的管理手段，已經(jīng)受到越來(lái)越多醫(yī)院管理者的重視。構(gòu)建科學(xué)的全面成本管理體系，制定符合本醫(yī)院情況的成本標(biāo)準(zhǔn)值，有效推進(jìn)成本考核和成本分析，對(duì)于健全醫(yī)療服務(wù)合理定價(jià)，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系有著重要作用。
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