勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本（工傷）
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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本(工傷)1
申請(qǐng)人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx7
被申請(qǐng)人：xxxx建設(shè)股份有限公司。住所地：xx市xx區(qū)xx大道xx號(hào)科技工業(yè)園xx號(hào)。聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx
法定代表人：孫xx。職務(wù)：董事長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
確認(rèn)申請(qǐng)人之子xx身亡前與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
20xx年1月1日，被申請(qǐng)人維修國(guó)道2xx線茂縣石達(dá)關(guān)段橋梁災(zāi)后水毀工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx，招用申請(qǐng)人之子xx到該工程項(xiàng)目部工地上上班，從事勤雜工。申請(qǐng)人之子xx提供了勞動(dòng)且是被申請(qǐng)人業(yè)務(wù)的組成部分，受被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部的勞動(dòng)管理，同時(shí)被申請(qǐng)人已按月支付了工資勞動(dòng)報(bào)酬(見證據(jù)：被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請(qǐng)人之子xx身前一直未與被申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，也一直未給申請(qǐng)人之子xx繳納社會(huì)保險(xiǎn)。20xx年2月10日9時(shí)30分，申請(qǐng)人之子xx與工友徐xx受被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx指派，乘其項(xiàng)目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮(zhèn))購(gòu)買工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時(shí)溺水死亡。特申請(qǐng)人依法請(qǐng)求確認(rèn)身前與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
申請(qǐng)人認(rèn)為：根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》、(勞社部發(fā)【xxx5】12號(hào))、《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定，申請(qǐng)人之子xx身前與被申請(qǐng)人之間已形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。據(jù)此，申請(qǐng)人提出上述仲裁申請(qǐng)請(qǐng)求、懇請(qǐng)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)依法確認(rèn)。
此致
xx縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：李xx
20xx年x月x日
附：1、仲裁申請(qǐng)書份;
2、證據(jù)份。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本(工傷)2
申請(qǐng)人：楊xx，男，漢族，19xx年2月2日出生，身份證號(hào)：xxxxxxx，
被申請(qǐng)人：xx建材有限公司，地址：xxxxxx。
法定代表人：徐xx。
申請(qǐng)事項(xiàng) ：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年2月xx應(yīng)聘到xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月凱被xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到xxxx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)xxxx司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此 致
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：xxx
20xx年6月26日
附：1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
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