工傷賠償仲裁申請書參考范本

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　　工傷賠償仲裁申請書參考范本1

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：xx市******有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區***街道***號

　　法定代表人：李**　　 職務：董事長

　　電話：********　　 郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償仲裁申請書參考范本2

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

　　被申請人:XXXXXXX公司.

　　法定代表人:XXXX

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.

　　事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　XXXXXX勞動和社會保障局

　　申請人:XXX

　　二OOX年XX月XX日

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