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非工傷死亡補償協議書

實用文 時間:2021-08-31 手機版

非工傷死亡補償協議書范文

  甲方:××××有限公司

  委托代理人:××

  乙方:×××、,系死亡人×××之父母。

  乙方×××供養的全體親屬處理×××死亡的`相關善后事宜。

  甲方單位職工×××20xx年5月日參加工作,于20xx年6月××日18點下班后在宿舍內休息因患有××××疾病,起床后感覺眩暈隨經同公司工友送往衡水市第五人民醫院救治,因病情嚴重后轉到衡水市哈勵遜國際和平醫院住院治療,經搶救無效死亡。基于上述事實及相關的法律規定,甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請,已共同確定×××為非工傷死亡。×××于××××年××月××日出生,供養親屬情況:

  父親:姓名____ 年齡 ____ 出生日期 ____ 職業____ 家庭住址____

  母親:姓名 ____ 年齡 ____ 出生日期 ____ 職業 ____家庭住址____

  為妥善處理×××死亡的善后事宜,雙方在平等協商的基礎上,自愿達成如下協議:

  一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資2000元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。

  二、甲方以人道主義精神發展為本,衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關于×××的住院救護費12000元,停尸費3500元由甲方承擔。除法律規定之外,甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。

  三、乙方領取上述各項費用后,本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。

  四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。

  五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。

  六、協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  七、本協議的最終解釋權歸甲方。

  八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力,協議一式三份,具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方執一份。

  甲方:(蓋印)____

  委托代理人:____

  乙方:____

  簽訂時間: ____年 ____月 ____日 星期____

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