范本手術委托書

　　篇一：手術簽字委托書

　　簽字授權委托書

　　XXX醫院XX科：

　　本人XXX（身份證號：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續，現授權委托本人的XXX（身份證號：XXXX）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現，本人將承擔全部責任，決無異議。

　　委托人簽字：

　　受托人簽字：

　　XX年XX月XX日

　　篇二：手術簽字委托書

　　清華大學玉泉醫院

　　住院號：

　　神經外科七病區1床 姓名： 門診號：61382

　　簽字委托書

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事項：

　　因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫院神經外科七病區住院治

　　療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協調處理。

　 　簽字：

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：2007-12-5

　　篇三：患者授權委托書

　　患者授權委托書

　　委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址

　　受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關系 與委托人關系 地址身份證號碼 委托人聲明與授權:

　　1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等） ，應當由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于下列內容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現變化需要搶救時； (3)使用自費藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術治療，制定、決定手術方案時； (8)搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料時； (11)手術治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對

　　1

　　此的任何責 任。

　　委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。

　　2

　　胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫醫療救治視頻培訓劉清泉 埋線技術謝長才 落枕病的中醫診療方案 牽引技術 呼吸科治療的臨床經驗 從膽論治兒童緊張狀態 皮膚針療法中醫治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會 辛涼清潔法在溫熱病治療中的應用 中醫治療頭通的臨床經驗小兒蛋白尿的中醫治療法討論 頭皮技術 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應用 溫針灸技術精濁病（慢性前列腺炎的中西醫診治認識） 復發性流產的中醫診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥

　　3

　　陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章

　　活血通絡法的臨證應用 張 琪 骨關節病的刮痧技術楊全生 通風病的臨床經驗介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風溫肺熱病的療效評價辯證施治與處方法則 穴位推拿療法

　　4

　　潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇

　　篇四：剖宮產手術協議及委托書

　　鄂托克前旗醫院

　　剖宮產手術協議及委托書

　　姓名： 年齡： 床位： 住院號：

　　產婦 及其家屬選擇行剖宮產術終止妊娠，本人經醫生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫生填寫）：

　　本人對手術的一般危險性及并發癥已在《剖宮產手術知情同意書》上經醫生解釋清楚，并知道本人處理方案現為（ ）(產婦或其家屬填寫自己所選擇的序號)。

　　1.產婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產或陰道試產，但產婦及其家屬表示不同意待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　2.產婦存在（醫生填寫）：

　　的情況，但仍考慮可以繼續待產或陰道試產（或短時陰道試產），但產婦及其家屬不同意繼續待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　3.產婦有行剖宮產手術指征，醫生建議行剖宮產手術。

　　故本人表示選擇行剖宮產術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

　　產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術醫生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產術。

　　為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

　　產婦本人（委托人）簽名：身份證號碼：

　　被委托人姓名： 被委托人身份證號碼：

　　簽名時間： 年 月 日