范本手術委托書

　　篇一：手術簽字委托書

　　簽字授權委托書

　　XXX醫(yī)院XX科：

　　本人XXX（身份證號：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現授權委托本人的XXX（身份證號：XXXX）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現，本人將承擔全部責任，決無異議。

　　委托人簽字：

　　受托人簽字：

　　XX年XX月XX日

　　篇二：手術簽字委托書

　　清華大學玉泉醫(yī)院

　　住院號：

　　神經外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號：61382

　　簽字委托書

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事項：

　　因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫(yī)院神經外科七病區(qū)住院治

　　療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協(xié)調處理。

　 　簽字：

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：2007-12-5

　　篇三：患者授權委托書

　　患者授權委托書

　　委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址

　　受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關系 與委托人關系 地址身份證號碼 委托人聲明與授權:

　　1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應當由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于下列內容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現變化需要搶救時； (3)使用自費藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術治療，制定、決定手術方案時； (8)搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對

　　1

　　此的任何責 任。

　　委托人（患者）簽名：（指印）日期： 受委托人簽名：（指印）日期： 注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。

　　2

　　胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓劉清泉 埋線技術謝長才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術 呼吸科治療的臨床經驗 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會 辛涼清潔法在溫熱病治療中的應用 中醫(yī)治療頭通的臨床經驗小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應用 溫針灸技術精濁病（慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認識） 復發(fā)性流產的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥

　　3

　　陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章

　　活血通絡法的臨證應用 張 琪 骨關節(jié)病的刮痧技術楊全生 通風病的臨床經驗介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風溫肺熱病的療效評價辯證施治與處方法則 穴位推拿療法

　　4

　　潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇

　　篇四：剖宮產手術協(xié)議及委托書

　　鄂托克前旗醫(yī)院

　　剖宮產手術協(xié)議及委托書

　　姓名： 年齡： 床位： 住院號：

　　產婦 及其家屬選擇行剖宮產術終止妊娠，本人經醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：

　　本人對手術的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產手術知情同意書》上經醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現為（ ）(產婦或其家屬填寫自己所選擇的序號)。

　　1.產婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產或陰道試產，但產婦及其家屬表示不同意待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　2.產婦存在（醫(yī)生填寫）：

　　的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產或陰道試產（或短時陰道試產），但產婦及其家屬不同意繼續(xù)待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　3.產婦有行剖宮產手術指征，醫(yī)生建議行剖宮產手術。

　　故本人表示選擇行剖宮產術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

　　產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術醫(yī)生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫(yī)學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產術。

　　為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

　　產婦本人（委托人）簽名：身份證號碼：

　　被委托人姓名： 被委托人身份證號碼：

　　簽名時間： 年 月 日