我國(guó)基本醫(yī)保支付方式案例探析論文

　　摘要：20世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，與此同時(shí)人口老齡化的加劇、人類(lèi)疾病譜的變化和環(huán)境的惡化等對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此創(chuàng)新基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式成為深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，推行按病種付費(fèi)（DRGs）是推動(dòng)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的重要舉措。文章采用案例比較分析法，對(duì)于當(dāng)前按病種付費(fèi)（DRGs）改革試點(diǎn)的兩個(gè)地級(jí)城市進(jìn)行分析，深入總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題，同時(shí)，提出推進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的針對(duì)性建議，旨在為我國(guó)推行按病種付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)改革工作提供經(jīng)驗(yàn)支持。

　　關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；按病種付費(fèi)（DRGs）；支付方式；案例比較分析.

一、引言

　　20世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2003年我國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為509.5元，但是到2014年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)到了2564.25元，從2003年到2014年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率為19.7%，與此同時(shí)人口老齡化的加劇、人類(lèi)疾病譜的變化和環(huán)境的惡化等對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此創(chuàng)新社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革成為深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。2017年6月2日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳率先召開(kāi)推行按照疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-relatedgroups，DRGs）收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)和公立醫(yī)院開(kāi)展DRGs收付費(fèi)試點(diǎn)工作，促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，助力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的偉大目標(biāo)。6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。因此，“十三五”時(shí)期，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的改革會(huì)持續(xù)深入，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵性問(wèn)題之一，推行按照DRGs收付費(fèi)是推動(dòng)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的重要舉措。

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付是醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，按照保險(xiǎn)合同的有關(guān)規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的補(bǔ)償。目前，按照醫(yī)療服務(wù)發(fā)生與醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)南群箜樞騽澐郑瑖?guó)內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有兩種：預(yù)付制（pre-paymentsystem）和后付制（post-paymentsys鄄tem）。其中，預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按床位付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，后付制主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。預(yù)付制優(yōu)點(diǎn)在于可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，但是容易造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低；后付制優(yōu)點(diǎn)在于可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，但是容易造成資源浪費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療。然而，有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式都不是單一的，而是多種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式混合的，兼具預(yù)付制和后付制的優(yōu)點(diǎn)，稱(chēng)其為混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[1]。目前，我國(guó)探索的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革主要是以按病種付費(fèi)（DRGs）為主，多種支付方式并行的混合式，充分發(fā)揮各種支付方式的組合優(yōu)勢(shì)。按病種付費(fèi)（DRGs）是一種可以改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足需方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[2]（見(jiàn)表1）。因此，按病種付費(fèi)（DRGs）的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一。

　　目前，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)收付費(fèi)方式并沒(méi)有很好地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)存在較多的問(wèn)題。現(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)更多的是注重控制宏觀醫(yī)療費(fèi)用總額，沒(méi)有更好地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、合理用藥和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性不高等問(wèn)題。然而DRGs收付費(fèi)是考慮住院病人的臨床路徑治療相似性及醫(yī)療資源消耗相似性（即考慮住院病人的疾病嚴(yán)重程度、資源消耗程度及治療方式的復(fù)雜程度）分成一定數(shù)量的疾病相關(guān)組，并以疾病組為單位制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費(fèi)。這種考慮疾病相關(guān)組，按照DRG收付費(fèi)是現(xiàn)代化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，也是未來(lái)深化支付方式改革的必然趨勢(shì)。

　　綜上所述，按病種付費(fèi)（DRGs）核心就是解決醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)打包收付費(fèi)，可以倒逼公立醫(yī)院改革，將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，這樣具有激勵(lì)性質(zhì)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式不僅可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，而且可以控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。本文采用案例比較分析法，對(duì)于當(dāng)前按病種付費(fèi)（DRGs）改革的兩個(gè)地級(jí)試點(diǎn)城市進(jìn)行總結(jié)分析，歸納按病種付費(fèi)（DRGs）改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為我國(guó)推行按病種付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)改革工作提供經(jīng)驗(yàn)支持。

二、文獻(xiàn)綜述

　　（一）國(guó)外文獻(xiàn)研究。

　　1.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

　　國(guó)外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究起步比較早，并且已經(jīng)取得了豐富的研究成果。PaulyM.V.在1968年對(duì)醫(yī)保政策和付費(fèi)機(jī)制等問(wèn)題進(jìn)行了研究，提出由患者承擔(dān)部分費(fèi)用，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和道德風(fēng)險(xiǎn)，奠定了現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的理論基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)過(guò)快是國(guó)外研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的重要原因之一。20世紀(jì)60年代西方發(fā)達(dá)國(guó)家普遍面臨較高的醫(yī)療費(fèi)用壓力，各國(guó)學(xué)者都對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)問(wèn)題進(jìn)行了研究。世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）、國(guó)際勞動(dòng)組織（ILO）、經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織（OECD）都對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因、機(jī)制和控制措施等進(jìn)行了大量的研究，并且普遍認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因之一[3]。

　　2.醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

　　國(guó)外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究積累了較多的理論成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。KarenEggleston在對(duì)美國(guó)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行比較研究中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于在藥占比、平均住院人數(shù)等方面，按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療成本要高于按人頭付費(fèi)的醫(yī)療成本，因此醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的后付制比預(yù)付制對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用更具有明顯的作用，但是后付制容易造成過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象[4]。YipWinne則認(rèn)為預(yù)付制比后付制對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的效果更好，但是預(yù)付制會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)供給和需求矛盾[5]。因此，要想提高醫(yī)療費(fèi)用的控制效果，最好采用預(yù)付制和后付制相結(jié)合的混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

　　3.混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

　　混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的預(yù)付制與后付制的結(jié)合，形成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制效果的最佳組合。GarberA.M.和Skin鄄nerJ.通過(guò)對(duì)不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院采用混合制的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，可以影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的支出[6]。WagstaffA.和LindelowM.認(rèn)為在很多國(guó)家實(shí)行按人頭付費(fèi)是為了鼓勵(lì)家庭醫(yī)生更好地為患者提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，而對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用混合支付方式的最優(yōu)組合進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付，才能達(dá)到更好地控費(fèi)效果[7]。WinnieYip對(duì)我國(guó)海南省的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)付制更好地控制了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，對(duì)于大檢查和大處方也具有遏制作用，但是未來(lái)還是要推行混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式來(lái)彌補(bǔ)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的不足[8]。

　　（二）國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究。

　　1.醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

　　目前，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也比較快，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力。王阿娜認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效途徑[9]。王亞通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)是導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象存在的重要原因，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革應(yīng)由按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種付費(fèi)（DRGs）轉(zhuǎn)變[10]。陳迪利用老年性白內(nèi)障手術(shù)治療費(fèi)用和住院天數(shù)數(shù)據(jù)，對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)（DRGs）進(jìn)行了實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)按病種付費(fèi)（DRGs）比按項(xiàng)目付費(fèi)的控費(fèi)效果更好[11]。

　　2.醫(yī)療服務(wù)效果與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

　　國(guó)內(nèi)學(xué)者不僅對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制進(jìn)行了研究，而且對(duì)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式所帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)效果也進(jìn)行了大量的研究。劉洋、董國(guó)卿和孫利華認(rèn)為我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式預(yù)付制較為復(fù)雜，應(yīng)該將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)納入預(yù)付制考慮的因素之一[12]。楊燕綏提出了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的三部曲，第三方支付方式改革必須要經(jīng)歷3個(gè)階段：數(shù)量付費(fèi)法（FFS）、質(zhì)量付費(fèi)法（DRGs）和價(jià)值付費(fèi)法（VBP），每一次的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革都是質(zhì)的變化，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制的形成具有重要推動(dòng)作用[13]。江鴻、梅文華和夏蘇建研究了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的影響，并且從醫(yī)院管理的角度提出應(yīng)該提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院管理信息化等建議[14]。

　　3.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革城市效果評(píng)估。

　　自從我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，學(xué)者們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革進(jìn)行了大量的研究，尤其是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革城市的效果評(píng)估。孟慶躍通過(guò)對(duì)我國(guó)6所城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)不同支付方式對(duì)于費(fèi)用的結(jié)算差別較大，雖然支付方式的改革對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有明顯效果，但是由于缺少不同角度對(duì)于支付方式的認(rèn)識(shí)，支付方式改革仍然存在不足[15]。張毅對(duì)于山東省淄博市的定額結(jié)算付費(fèi)向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行了研究，提出醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該建立談判機(jī)制[16]。韓俊江和胡丹對(duì)長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的體系、框架和效果進(jìn)行了研究，提出長(zhǎng)春市應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際和國(guó)際先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，逐步向混合式的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式轉(zhuǎn)變[17]。

　　（三）世界其他主要國(guó)家按病種付費(fèi)（DRGs）情況。

　　1.澳大利亞。

　　澳大利亞政府認(rèn)為DRGs-PPS對(duì)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償，是對(duì)醫(yī)療制度實(shí)施的一項(xiàng)重大改革。澳大利亞根據(jù)全國(guó)所有的病例對(duì)DRGs進(jìn)行了修訂，于1993年實(shí)施澳大利亞版的DRG（AN-DRG），并用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評(píng)估。實(shí)行DRGs制度以后，醫(yī)院是從保險(xiǎn)公司收取病人的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)病案記錄中的病人診斷的編碼得到錢(qián)，而不是依據(jù)病人的住院天數(shù)取得收入。

　　2.德國(guó)。

　　德國(guó)DRGs從1984年開(kāi)始長(zhǎng)期從事DRGs制度研究并逐步試點(diǎn)推廣。德國(guó)政府首先在全國(guó)750家醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算的付費(fèi)政策試點(diǎn)。從2004年起在全德國(guó)強(qiáng)制實(shí)施按病種分類(lèi)付費(fèi)（DRGs）制度，目前住院醫(yī)療保險(xiǎn)的絕大多數(shù)病例都實(shí)行按病種付費(fèi)制度，具有良好的效果。但工傷、職業(yè)病、護(hù)理、精神病和心理病等特殊病例還是實(shí)行按床日或別的付費(fèi)法。

　　3.日本。

　　日本學(xué)者對(duì)采用DRGs-PPS進(jìn)行了深入的理論政策研究后，認(rèn)為日本不具備正式引進(jìn)推廣DRGs的條件，但在此基礎(chǔ)上，推出了不同疾病類(lèi)別的平均住院日數(shù)，雖然這種單純的“疾病類(lèi)別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對(duì)病人住院天數(shù)的控制仍起到了非常積極的作用。

　　（四）文獻(xiàn)評(píng)述。

　　通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究可以得出以下結(jié)論：①世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的變化規(guī)律：都是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，逐漸形成以按病種付費(fèi)（DRGs）為基礎(chǔ)的多種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式；②醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的復(fù)雜程度和混合程度越來(lái)越高，基本都是以一種支付方式為主，多種支付方式并存的模式，充分發(fā)揮各種醫(yī)保支付方式的組合優(yōu)勢(shì)；③世界很多國(guó)家進(jìn)行了按病種付費(fèi)（DRGs）的探索和實(shí)踐，按病種付費(fèi)（DRGs）對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有顯著效果；④醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管控越來(lái)越規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)、第三方和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制日益成熟。

　　目前，國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式發(fā)展較快，但是仍處于不斷完善階段。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在很大程度上還要繼續(xù)探索，尤其是按病種付費(fèi)（DRGs）還要繼續(xù)進(jìn)行改革試點(diǎn)。但是不管醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式如何進(jìn)行改革，都必須結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情，遵循公平與效率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)相適應(yīng)的原則，實(shí)現(xiàn)人均GDP與社會(huì)福利最大化。