我國基本醫保支付方式案例探析論文

　　摘要：20世紀以來，我國的醫療費用不斷增長，與此同時人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環境的惡化等對社會醫療保險基金造成了巨大的壓力和挑戰，因此創新基本醫療保險支付方式成為深化醫療體制改革的重要內容，推行按病種付費（DRGs）是推動我國基本醫療保險支付方式改革和提高公立醫院醫療質量與服務效率的重要舉措。文章采用案例比較分析法，對于當前按病種付費（DRGs）改革試點的兩個地級城市進行分析，深入總結其經驗和問題，同時，提出推進我國基本醫療保險支付方式改革的針對性建議，旨在為我國推行按病種付費（DRGs）試點改革工作提供經驗支持。

　　關鍵詞：基本醫療保險；醫療衛生體制改革；按病種付費（DRGs）；支付方式；案例比較分析.

一、引言

　　20世紀以來，我國的醫療費用不斷增長，根據中國統計年鑒數據顯示，2003年我國人均醫療衛生費用為509.5元，但是到2014年人均醫療衛生費用快速增長到了2564.25元，從2003年到2014年人均醫療衛生費用增長率為19.7%，與此同時人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環境的惡化等對社會醫療保險基金造成了巨大的壓力和挑戰，因此創新社會醫療保險支付方式改革成為深化醫療體制改革的重要內容。2017年6月2日，國家衛計委在深圳率先召開推行按照疾病診斷相關分組（diagnosis-relatedgroups，DRGs）收付費改革試點工作，鼓勵有條件的地區和公立醫院開展DRGs收付費試點工作，促進我國的醫療衛生服務體制改革，助力實現健康中國的偉大目標。6月28日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫療保險支付方式。因此，“十三五”時期，我國在醫療衛生體制方面的改革會持續深入，其中基本醫療保險支付方式改革是醫療衛生體制改革的關鍵性問題之一，推行按照DRGs收付費是推動我國社會醫療保險支付方式改革和提高公立醫院醫療質量與服務效率的重要舉措。

　　社會醫療保險支付是醫療保險管理和深化醫療衛生體制改革的重要環節，是指醫療保險機構依據《社會保險法》，按照保險合同的有關規定，在被保險人接受醫療機構提供的醫療服務后，對被保險人支付的醫療費用進行的補償。目前，按照醫療服務發生與醫療費用補償的先后順序劃分，國內外的醫療保險支付方式主要有兩種：預付制（pre-paymentsystem）和后付制（post-paymentsys鄄tem）。其中，預付制主要有總額預付制、按人頭付費、按床位付費、按病種付費等，后付制主要有按服務項目付費等。預付制優點在于可以有效的控制醫療費用，但是容易造成醫療服務質量的降低；后付制優點在于可以提高醫療服務的質量，但是容易造成資源浪費和過度醫療。然而，有學者認為現行的醫療保險支付方式都不是單一的，而是多種醫療保險支付方式混合的，兼具預付制和后付制的優點，稱其為混合制醫療保險支付方式[1]。目前，我國探索的醫療保險支付方式改革主要是以按病種付費（DRGs）為主，多種支付方式并行的混合式，充分發揮各種支付方式的組合優勢。按病種付費（DRGs）是一種可以改變供需雙方行為，既能把醫療費用的增長控制在合理的范圍內，又能激勵衛生服務機構提高服務效率，減少誘導需求，滿足需方對衛生服務的需要，減少道德風險，促使醫療保險與醫療服務健康協調發展的醫療保險支付方式[2]（見表1）。因此，按病種付費（DRGs）的醫療保險支付方式改革成為醫藥衛生體制改革的核心內容之一。

　　目前，我國現有的醫療保險收付費方式并沒有很好地控制醫療機構的趨利行為，醫療費用增長存在較多的問題?，F有的制度設計更多的是注重控制宏觀醫療費用總額，沒有更好地調整醫療服務內部結構、合理用藥和提高醫療服務價值，造成醫院和醫務人員積極性不高等問題。然而DRGs收付費是考慮住院病人的臨床路徑治療相似性及醫療資源消耗相似性（即考慮住院病人的疾病嚴重程度、資源消耗程度及治療方式的復雜程度）分成一定數量的疾病相關組，并以疾病組為單位制定醫療費用標準進行收付費。這種考慮疾病相關組，按照DRG收付費是現代化衛生經濟管理工具，也是未來深化支付方式改革的必然趨勢。

　　綜上所述，按病種付費（DRGs）核心就是解決醫療服務的定價問題，通過對于醫療服務打包收付費，可以倒逼公立醫院改革，將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素，這樣具有激勵性質的社會醫療保險支付方式不僅可以調動醫院和醫務人員的積極性，而且可以控制不合理的醫療費用增長，促進醫療機構之間的良性競爭。本文采用案例比較分析法，對于當前按病種付費（DRGs）改革的兩個地級試點城市進行總結分析，歸納按病種付費（DRGs）改革的經驗和教訓，為我國推行按病種付費（DRGs）試點改革工作提供經驗支持。

二、文獻綜述

　　（一）國外文獻研究。

　　1.醫療費用增長與醫療保險支付方式。

　　國外對于醫療保險支付方式的研究起步比較早，并且已經取得了豐富的研究成果。PaulyM.V.在1968年對醫保政策和付費機制等問題進行了研究，提出由患者承擔部分費用，可以有效控制醫療費用增長和道德風險，奠定了現代社會醫療保險支付方式的理論基礎。醫療保險費用持續增長過快是國外研究醫療保險支付方式的重要原因之一。20世紀60年代西方發達國家普遍面臨較高的醫療費用壓力，各國學者都對醫療費用的增長問題進行了研究。世界衛生組織（WHO）、國際社會保障協會（ISSA）、國際勞動組織（ILO）、經濟合作和發展組織（OECD）都對醫療費用增長的原因、機制和控制措施等進行了大量的研究，并且普遍認為醫療保險支付方式的改變是醫療費用增長的主要原因之一[3]。

　　2.醫療費用控制與醫療保險支付方式。

　　國外對于醫療保險支付方式的研究積累了較多的理論成果和實踐經驗。KarenEggleston在對美國不同的醫療保險支付方式進行比較研究中，發現對于在藥占比、平均住院人數等方面，按項目付費的醫療成本要高于按人頭付費的醫療成本，因此醫療保險支付方式的后付制比預付制對于控制醫療費用更具有明顯的作用，但是后付制容易造成過度醫療的現象[4]。YipWinne則認為預付制比后付制對于控制醫療費用增長的效果更好，但是預付制會造成醫療服務供給和需求矛盾[5]。因此，要想提高醫療費用的控制效果，最好采用預付制和后付制相結合的混合制醫療保險支付方式。

　　3.混合制醫療保險支付方式。

　　混合制醫療保險支付方式是指醫療保險支付方式的預付制與后付制的結合，形成對醫療費用增長控制效果的最佳組合。GarberA.M.和Skin鄄nerJ.通過對不同醫療保險支付方式的研究，發現醫療保險機構對醫院采用混合制的醫療保險支付方式，可以影響醫療服務的質量和醫療費用的支出[6]。WagstaffA.和LindelowM.認為在很多國家實行按人頭付費是為了鼓勵家庭醫生更好地為患者提供門診醫療服務，而對于醫療保險機構要利用混合支付方式的最優組合進行醫療費用支付，才能達到更好地控費效果[7]。WinnieYip對我國海南省的醫療保險支付方式進行研究，發現預付制更好地控制了醫療費用增長，對于大檢查和大處方也具有遏制作用，但是未來還是要推行混合制醫療保險支付方式來彌補單一的醫療保險支付方式的不足[8]。

　　（二）國內文獻研究。

　　1.醫療費用控制與醫療保險支付方式。

　　目前，我國醫療費用增長速度也比較快，對醫療保險基金造成了巨大的壓力。王阿娜認為醫療保險支付方式改革是控制醫療費用增長的有效途徑[9]。王亞通過對醫療保險支付方式的研究，發現實行按項目付費是導致過度醫療現象存在的重要原因，醫療保險支付方式改革應由按項目付費向按病種付費（DRGs）轉變[10]。陳迪利用老年性白內障手術治療費用和住院天數數據，對按項目付費和按病種付費（DRGs）進行了實證分析，發現按病種付費（DRGs）比按項目付費的控費效果更好[11]。

　　2.醫療服務效果與醫療保險支付方式。

　　國內學者不僅對醫療費用控制進行了研究，而且對不同的醫療保險支付方式所帶來的醫療服務效果也進行了大量的研究。劉洋、董國卿和孫利華認為我國目前實行的醫療保險支付方式預付制較為復雜，應該將醫療服務質量的評價納入預付制考慮的因素之一[12]。楊燕綏提出了醫療保險支付方式改革的三部曲，第三方支付方式改革必須要經歷3個階段：數量付費法（FFS）、質量付費法（DRGs）和價值付費法（VBP），每一次的醫療保險支付方式改革都是質的變化，對于醫療服務綜合治理機制的形成具有重要推動作用[13]。江鴻、梅文華和夏蘇建研究了醫療保險支付方式的改變對醫療服務提供者的影響，并且從醫院管理的角度提出應該提高醫療服務質量、加強醫院管理信息化等建議[14]。

　　3.醫療保險支付方式改革城市效果評估。

　　自從我國基本醫療保險實施以來，學者們對于醫療保險支付方式改革進行了大量的研究，尤其是對于醫療保險支付方式改革城市的效果評估。孟慶躍通過對我國6所城市的城鎮職工醫療保險支付方式的研究，發現不同支付方式對于費用的結算差別較大，雖然支付方式的改革對于控制醫療費用增長具有明顯效果，但是由于缺少不同角度對于支付方式的認識，支付方式改革仍然存在不足[15]。張毅對于山東省淄博市的定額結算付費向總額預付轉變的醫療保險支付方式進行了研究，提出醫療保險機構與定點醫院應該建立談判機制[16]。韓俊江和胡丹對長春市醫療保險支付方式改革的體系、框架和效果進行了研究，提出長春市應該結合自身實際和國際先進的經驗，逐步向混合式的醫療保險支付方式轉變[17]。

　?。ㄈ┦澜缙渌饕獓野床》N付費（DRGs）情況。

　　1.澳大利亞。

　　澳大利亞政府認為DRGs-PPS對醫院進行費用補償，是對醫療制度實施的一項重大改革。澳大利亞根據全國所有的病例對DRGs進行了修訂，于1993年實施澳大利亞版的DRG（AN-DRG），并用于醫院內部及院際間評估。實行DRGs制度以后，醫院是從保險公司收取病人的醫療費用，通過病案記錄中的病人診斷的編碼得到錢，而不是依據病人的住院天數取得收入。

　　2.德國。

　　德國DRGs從1984年開始長期從事DRGs制度研究并逐步試點推廣。德國政府首先在全國750家醫院進行總額預算的付費政策試點。從2004年起在全德國強制實施按病種分類付費（DRGs）制度，目前住院醫療保險的絕大多數病例都實行按病種付費制度，具有良好的效果。但工傷、職業病、護理、精神病和心理病等特殊病例還是實行按床日或別的付費法。

　　3.日本。

　　日本學者對采用DRGs-PPS進行了深入的理論政策研究后，認為日本不具備正式引進推廣DRGs的條件，但在此基礎上，推出了不同疾病類別的平均住院日數，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對病人住院天數的控制仍起到了非常積極的作用。

　?。ㄋ模┪墨I評述。

　　通過對國內外醫療保險支付方式的研究可以得出以下結論：①世界各國醫療保險支付方式的變化規律：都是由后付制或預付制向混合制轉變，逐漸形成以按病種付費（DRGs）為基礎的多種醫療保險支付方式；②醫療保險支付方式的復雜程度和混合程度越來越高，基本都是以一種支付方式為主，多種支付方式并存的模式，充分發揮各種醫保支付方式的組合優勢；③世界很多國家進行了按病種付費（DRGs）的探索和實踐，按病種付費（DRGs）對控制醫療費用不合理增長具有顯著效果；④醫療保險支付方式對醫療服務的管控越來越規范化、專業化，醫療服務機構和醫保機構、第三方和醫療服務機構的談判機制日益成熟。

　　目前，國外的醫療保險支付方式發展較快，但是仍處于不斷完善階段。我國的醫療保險支付方式在很大程度上還要繼續探索，尤其是按病種付費（DRGs）還要繼續進行改革試點。但是不管醫療保險支付方式如何進行改革，都必須結合我國實際國情，遵循公平與效率、經濟發展水平和醫療費用增長相適應的原則，實現人均GDP與社會福利最大化。