我國基本醫(yī)保支付方式案例探析論文

　　摘要：20世紀以來，我國的醫(yī)療費用不斷增長，與此同時人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環(huán)境的惡化等對社會醫(yī)療保險基金造成了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此創(chuàng)新基本醫(yī)療保險支付方式成為深化醫(yī)療體制改革的重要內容，推行按病種付費（DRGs）是推動我國基本醫(yī)療保險支付方式改革和提高公立醫(yī)院醫(yī)療質量與服務效率的重要舉措。文章采用案例比較分析法，對于當前按病種付費（DRGs）改革試點的兩個地級城市進行分析，深入總結其經驗和問題，同時，提出推進我國基本醫(yī)療保險支付方式改革的針對性建議，旨在為我國推行按病種付費（DRGs）試點改革工作提供經驗支持。

　　關鍵詞：基本醫(yī)療保險；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；按病種付費（DRGs）；支付方式；案例比較分析.

一、引言

　　20世紀以來，我國的醫(yī)療費用不斷增長，根據中國統(tǒng)計年鑒數據顯示，2003年我國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用為509.5元，但是到2014年人均醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長到了2564.25元，從2003年到2014年人均醫(yī)療衛(wèi)生費用增長率為19.7%，與此同時人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環(huán)境的惡化等對社會醫(yī)療保險基金造成了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此創(chuàng)新社會醫(yī)療保險支付方式改革成為深化醫(yī)療體制改革的重要內容。2017年6月2日，國家衛(wèi)計委在深圳率先召開推行按照疾病診斷相關分組（diagnosis-relatedgroups，DRGs）收付費改革試點工作，鼓勵有條件的地區(qū)和公立醫(yī)院開展DRGs收付費試點工作，促進我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革，助力實現健康中國的偉大目標。6月28日，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，要求加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)療保險支付方式。因此，“十三五”時期，我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的改革會持續(xù)深入，其中基本醫(yī)療保險支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關鍵性問題之一，推行按照DRGs收付費是推動我國社會醫(yī)療保險支付方式改革和提高公立醫(yī)院醫(yī)療質量與服務效率的重要舉措。

　　社會醫(yī)療保險支付是醫(yī)療保險管理和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，是指醫(yī)療保險機構依據《社會保險法》，按照保險合同的有關規(guī)定，在被保險人接受醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務后，對被保險人支付的醫(yī)療費用進行的補償。目前，按照醫(yī)療服務發(fā)生與醫(yī)療費用補償的先后順序劃分，國內外的醫(yī)療保險支付方式主要有兩種：預付制（pre-paymentsystem）和后付制（post-paymentsys鄄tem）。其中，預付制主要有總額預付制、按人頭付費、按床位付費、按病種付費等，后付制主要有按服務項目付費等。預付制優(yōu)點在于可以有效的控制醫(yī)療費用，但是容易造成醫(yī)療服務質量的降低；后付制優(yōu)點在于可以提高醫(yī)療服務的質量，但是容易造成資源浪費和過度醫(yī)療。然而，有學者認為現行的醫(yī)療保險支付方式都不是單一的，而是多種醫(yī)療保險支付方式混合的，兼具預付制和后付制的優(yōu)點，稱其為混合制醫(yī)療保險支付方式[1]。目前，我國探索的醫(yī)療保險支付方式改革主要是以按病種付費（DRGs）為主，多種支付方式并行的混合式，充分發(fā)揮各種支付方式的組合優(yōu)勢。按病種付費（DRGs）是一種可以改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內，又能激勵衛(wèi)生服務機構提高服務效率，減少誘導需求，滿足需方對衛(wèi)生服務的需要，減少道德風險，促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務健康協(xié)調發(fā)展的醫(yī)療保險支付方式[2]（見表1）。因此，按病種付費（DRGs）的醫(yī)療保險支付方式改革成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內容之一。

　　目前，我國現有的醫(yī)療保險收付費方式并沒有很好地控制醫(yī)療機構的趨利行為，醫(yī)療費用增長存在較多的問題。現有的制度設計更多的是注重控制宏觀醫(yī)療費用總額，沒有更好地調整醫(yī)療服務內部結構、合理用藥和提高醫(yī)療服務價值，造成醫(yī)院和醫(yī)務人員積極性不高等問題。然而DRGs收付費是考慮住院病人的臨床路徑治療相似性及醫(yī)療資源消耗相似性（即考慮住院病人的疾病嚴重程度、資源消耗程度及治療方式的復雜程度）分成一定數量的疾病相關組，并以疾病組為單位制定醫(yī)療費用標準進行收付費。這種考慮疾病相關組，按照DRG收付費是現代化衛(wèi)生經濟管理工具，也是未來深化支付方式改革的必然趨勢。

　　綜上所述，按病種付費（DRGs）核心就是解決醫(yī)療服務的定價問題，通過對于醫(yī)療服務打包收付費，可以倒逼公立醫(yī)院改革，將藥品和耗材內化為醫(yī)療機構的成本要素，這樣具有激勵性質的社會醫(yī)療保險支付方式不僅可以調動醫(yī)院和醫(yī)務人員的積極性，而且可以控制不合理的醫(yī)療費用增長，促進醫(yī)療機構之間的良性競爭。本文采用案例比較分析法，對于當前按病種付費（DRGs）改革的兩個地級試點城市進行總結分析，歸納按病種付費（DRGs）改革的經驗和教訓，為我國推行按病種付費（DRGs）試點改革工作提供經驗支持。

二、文獻綜述

　　（一）國外文獻研究。

　　1.醫(yī)療費用增長與醫(yī)療保險支付方式。

　　國外對于醫(yī)療保險支付方式的研究起步比較早，并且已經取得了豐富的研究成果。PaulyM.V.在1968年對醫(yī)保政策和付費機制等問題進行了研究，提出由患者承擔部分費用，可以有效控制醫(yī)療費用增長和道德風險，奠定了現代社會醫(yī)療保險支付方式的理論基礎。醫(yī)療保險費用持續(xù)增長過快是國外研究醫(yī)療保險支付方式的重要原因之一。20世紀60年代西方發(fā)達國家普遍面臨較高的醫(yī)療費用壓力，各國學者都對醫(yī)療費用的增長問題進行了研究。世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際社會保障協(xié)會（ISSA）、國際勞動組織（ILO）、經濟合作和發(fā)展組織（OECD）都對醫(yī)療費用增長的原因、機制和控制措施等進行了大量的研究，并且普遍認為醫(yī)療保險支付方式的改變是醫(yī)療費用增長的主要原因之一[3]。

　　2.醫(yī)療費用控制與醫(yī)療保險支付方式。

　　國外對于醫(yī)療保險支付方式的研究積累了較多的理論成果和實踐經驗。KarenEggleston在對美國不同的醫(yī)療保險支付方式進行比較研究中，發(fā)現對于在藥占比、平均住院人數等方面，按項目付費的醫(yī)療成本要高于按人頭付費的醫(yī)療成本，因此醫(yī)療保險支付方式的后付制比預付制對于控制醫(yī)療費用更具有明顯的作用，但是后付制容易造成過度醫(yī)療的現象[4]。YipWinne則認為預付制比后付制對于控制醫(yī)療費用增長的效果更好，但是預付制會造成醫(yī)療服務供給和需求矛盾[5]。因此，要想提高醫(yī)療費用的控制效果，最好采用預付制和后付制相結合的混合制醫(yī)療保險支付方式。

　　3.混合制醫(yī)療保險支付方式。

　　混合制醫(yī)療保險支付方式是指醫(yī)療保險支付方式的預付制與后付制的結合，形成對醫(yī)療費用增長控制效果的最佳組合。GarberA.M.和Skin鄄nerJ.通過對不同醫(yī)療保險支付方式的研究，發(fā)現醫(yī)療保險機構對醫(yī)院采用混合制的醫(yī)療保險支付方式，可以影響醫(yī)療服務的質量和醫(yī)療費用的支出[6]。WagstaffA.和LindelowM.認為在很多國家實行按人頭付費是為了鼓勵家庭醫(yī)生更好地為患者提供門診醫(yī)療服務，而對于醫(yī)療保險機構要利用混合支付方式的最優(yōu)組合進行醫(yī)療費用支付，才能達到更好地控費效果[7]。WinnieYip對我國海南省的醫(yī)療保險支付方式進行研究，發(fā)現預付制更好地控制了醫(yī)療費用增長，對于大檢查和大處方也具有遏制作用，但是未來還是要推行混合制醫(yī)療保險支付方式來彌補單一的醫(yī)療保險支付方式的不足[8]。

　　（二）國內文獻研究。

　　1.醫(yī)療費用控制與醫(yī)療保險支付方式。

　　目前，我國醫(yī)療費用增長速度也比較快，對醫(yī)療保險基金造成了巨大的壓力。王阿娜認為醫(yī)療保險支付方式改革是控制醫(yī)療費用增長的有效途徑[9]。王亞通過對醫(yī)療保險支付方式的研究，發(fā)現實行按項目付費是導致過度醫(yī)療現象存在的重要原因，醫(yī)療保險支付方式改革應由按項目付費向按病種付費（DRGs）轉變[10]。陳迪利用老年性白內障手術治療費用和住院天數數據，對按項目付費和按病種付費（DRGs）進行了實證分析，發(fā)現按病種付費（DRGs）比按項目付費的控費效果更好[11]。

　　2.醫(yī)療服務效果與醫(yī)療保險支付方式。

　　國內學者不僅對醫(yī)療費用控制進行了研究，而且對不同的醫(yī)療保險支付方式所帶來的醫(yī)療服務效果也進行了大量的研究。劉洋、董國卿和孫利華認為我國目前實行的醫(yī)療保險支付方式預付制較為復雜，應該將醫(yī)療服務質量的評價納入預付制考慮的因素之一[12]。楊燕綏提出了醫(yī)療保險支付方式改革的三部曲，第三方支付方式改革必須要經歷3個階段：數量付費法（FFS）、質量付費法（DRGs）和價值付費法（VBP），每一次的醫(yī)療保險支付方式改革都是質的變化，對于醫(yī)療服務綜合治理機制的形成具有重要推動作用[13]。江鴻、梅文華和夏蘇建研究了醫(yī)療保險支付方式的改變對醫(yī)療服務提供者的影響，并且從醫(yī)院管理的角度提出應該提高醫(yī)療服務質量、加強醫(yī)院管理信息化等建議[14]。

　　3.醫(yī)療保險支付方式改革城市效果評估。

　　自從我國基本醫(yī)療保險實施以來，學者們對于醫(yī)療保險支付方式改革進行了大量的研究，尤其是對于醫(yī)療保險支付方式改革城市的效果評估。孟慶躍通過對我國6所城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付方式的研究，發(fā)現不同支付方式對于費用的結算差別較大，雖然支付方式的改革對于控制醫(yī)療費用增長具有明顯效果，但是由于缺少不同角度對于支付方式的認識，支付方式改革仍然存在不足[15]。張毅對于山東省淄博市的定額結算付費向總額預付轉變的醫(yī)療保險支付方式進行了研究，提出醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)院應該建立談判機制[16]。韓俊江和胡丹對長春市醫(yī)療保險支付方式改革的體系、框架和效果進行了研究，提出長春市應該結合自身實際和國際先進的經驗，逐步向混合式的醫(yī)療保險支付方式轉變[17]。

　　（三）世界其他主要國家按病種付費（DRGs）情況。

　　1.澳大利亞。

　　澳大利亞政府認為DRGs-PPS對醫(yī)院進行費用補償，是對醫(yī)療制度實施的一項重大改革。澳大利亞根據全國所有的病例對DRGs進行了修訂，于1993年實施澳大利亞版的DRG（AN-DRG），并用于醫(yī)院內部及院際間評估。實行DRGs制度以后，醫(yī)院是從保險公司收取病人的醫(yī)療費用，通過病案記錄中的病人診斷的編碼得到錢，而不是依據病人的住院天數取得收入。

　　2.德國。

　　德國DRGs從1984年開始長期從事DRGs制度研究并逐步試點推廣。德國政府首先在全國750家醫(yī)院進行總額預算的付費政策試點。從2004年起在全德國強制實施按病種分類付費（DRGs）制度，目前住院醫(yī)療保險的絕大多數病例都實行按病種付費制度，具有良好的效果。但工傷、職業(yè)病、護理、精神病和心理病等特殊病例還是實行按床日或別的付費法。

　　3.日本。

　　日本學者對采用DRGs-PPS進行了深入的理論政策研究后，認為日本不具備正式引進推廣DRGs的條件，但在此基礎上，推出了不同疾病類別的平均住院日數，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對病人住院天數的控制仍起到了非常積極的作用。

　　（四）文獻評述。

　　通過對國內外醫(yī)療保險支付方式的研究可以得出以下結論：①世界各國醫(yī)療保險支付方式的變化規(guī)律：都是由后付制或預付制向混合制轉變，逐漸形成以按病種付費（DRGs）為基礎的多種醫(yī)療保險支付方式；②醫(yī)療保險支付方式的復雜程度和混合程度越來越高，基本都是以一種支付方式為主，多種支付方式并存的模式，充分發(fā)揮各種醫(yī)保支付方式的組合優(yōu)勢；③世界很多國家進行了按病種付費（DRGs）的探索和實踐，按病種付費（DRGs）對控制醫(yī)療費用不合理增長具有顯著效果；④醫(yī)療保險支付方式對醫(yī)療服務的管控越來越規(guī)范化、專業(yè)化，醫(yī)療服務機構和醫(yī)保機構、第三方和醫(yī)療服務機構的談判機制日益成熟。

　　目前，國外的醫(yī)療保險支付方式發(fā)展較快，但是仍處于不斷完善階段。我國的醫(yī)療保險支付方式在很大程度上還要繼續(xù)探索，尤其是按病種付費（DRGs）還要繼續(xù)進行改革試點。但是不管醫(yī)療保險支付方式如何進行改革，都必須結合我國實際國情，遵循公平與效率、經濟發(fā)展水平和醫(yī)療費用增長相適應的原則，實現人均GDP與社會福利最大化。