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中醫內科學病機教學的論文

實用文 時間:2021-08-31 手機版

中醫內科學病機教學的論文

  學好中醫內科學關鍵是掌握辨證論治,辨證論治的核心是審證求機。機即病機,相當于現代醫學的病理,即研究疾病發生、發展、變化的機理。《內經評文》:“病機者,病源與病舍、病證之交際也;病源是敘其所由生;病機是敘其所由成。”《素問至真要大論》:“審察病機,無失氣宜”;“謹守病機,各司其屬。”周仲瑛國醫大師認為:內外致病因素作用于人體,隨病因的種類、作用強度、時間和患者個體差異表現不同的病理狀態,根據“有諸內必形諸外”的理論,通過辨析疾病的外在表現,把握疾病的本質,獲得辨證的結論。這個審證求機的過程就是厘清病機的過程。多種致病因素和不同人體排列組合會產生多種病理過程。粗略估算,常見的外感、飲食、情志、久病、勞欲五因與患病體質氣、血、陰、陽虧虛及內風、氣、火、痰、熱、瘀、水等邪實排列組合的結果會產生50多種不同的病理狀態,再參考五臟等因素,至少會出現200多種,說明內科疾病的病理過程非常復雜。在多年的教學過程中,筆者嘗試分析病機的一些規律,加以歸納總結,便于學生理解掌握。

1總體把握病機的五個層次

  高屋建瓴地了解病機的各個層次,有利于整體把握疾病。以普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《中醫內科學》為例,病機可概括為:基本病機、系統病機、疾病病機、證機概要、癥狀病機五個層次。基本病機是對所有疾病的病機總括,在疾病狀態下,由于病邪作用于人體,破壞了機體陰陽的相對平衡,使臟腑、經絡、氣血功能紊亂。因此基本病機大致可概括為陰陽失調、臟腑經絡功能失調、氣血失常、津液代謝失常等。系統病機是針對心肝脾肺腎等各系統失常提出的病機,如肺系病機以肺失宣降為主;心系病機以心脈痹阻,心神不寧為主;脾(胃)系病機以脾失健運為主;肝系病機以肝失疏泄,膽汁不循常道為主;腎系病機以腎失開闔為主;等等。疾病病機是針對每一具體疾病提出的病機,如咳嗽病的病機是肺失宣降,肺氣上逆;心悸病的病機是心神不寧;泄瀉病的病機是脾病濕盛;黃疸的病機是濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢;水腫的病機是肺失通調,脾失轉輸,腎失開闔;等等。證機概要是針對疾病中每一證型提出的病機,如心悸心血不足證的證機概要是心血虧耗,心失所養,心神不寧;心陽不振證的證機概要是心陽虛衰,無以溫陽心神;瘀阻心脈證的證機概要是血瘀氣滯,心脈痹阻,心陽被遏,心失所養;水飲凌心證的證機概要是脾腎陽虛,水飲內停,上凌于心,擾亂心神;等等。癥狀病機是指每個疾病證型中的癥狀產生的機理,如頭暈目眩在心悸心血不足證中的癥狀病機是血虛不能上承。

2厘清疾病病機的五個部分

  疾病病機是由于特定臟腑的生理功能失常所產生的病理狀態。在上述五層病機中,疾病病機最重要,直接決定證機概要和癥狀病機。它由五個部分組成:病變部位、病理性質、病理因素、疾病基本病機、病理演變。疾病病機的空間構架是立體的,同一疾病中,由病位、性質、病理因素等組成多個不同時相的.病機,每一個時相就是一個辨證單元,反映該病某一證型的證機概要;同一疾病不同的時相在同一患者身上按時間順序出現,即縱向延伸就是疾病的病理演變,因此一個病人吃中藥需要經常調整處方以適應病情變化。同一疾病的不同證機概要在不同患者身上出現,就組成該病的廣度,這是為什么不同的個體生同樣的病,卻不能用相同的藥治療,即“同病異治”。同理,在不同的疾病過程中,出現相同的病機,則需“異病同治”,當然,還需結合辨病。

3確定病位的三個相關

  病位理論在中醫理論中占有十分重要的地位。內科疾病常見病位有心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、小腸、大腸、膀胱、腦等五臟六腑及奇恒之府,部分涉及肢體、關節、經絡等。疾病的病位包含所在臟腑經絡的本臟病位,及其所涉及的其他臟腑經絡的他臟病位,又稱整體病位。中醫學把人體看作為一個統一的整體,身體局部的病變除了與本臟有關外,還與其他臟腑有關。這個關系主要有五行相關、功能相關、臟腑表里相關。五行相關主要是本臟和他臟之間的相乘、相侮、子及母、母及子等關系。如肺癆病篇,病位本在肺,早期以肺陰虛為主,瘵蟲乘襲;腎為肺之子,母病及子,肺虛腎失滋生之源,見骨蒸潮熱;肺虛不能制肝,木火刑金,腎虛不能養肝,故肝火旺盛,見性情急躁易怒;腎水不能上濟心火,見虛煩不寐、盜汗;肺與大腸相表里,肺陰不足,大腸失于濡潤,可見大便干結如羊屎狀;脾為肺之母,肺虛子盜母氣,則脾虛氣血生化乏源,而見疲乏、食少、便溏等。所以肺癆的病位以肺為主,其傳變通過五行相關涉及五臟。功能相關是指在某一特定功能上相互影響的關系。如水液代謝與肺、脾、腎相關,《景岳全書腫脹》:“凡水腫等證乃肺脾腎相干為病……故其本在腎……其標在肺……其治在脾”;血液運行和心、肺、脾、肝、腎相關;等等。臟腑表里相關指疾病通過臟腑的表里關系互相影響。如淋證日久由膀胱及腎,黃疸的病位在肝與膽,等等。以上三種關系是最常見的病位關系。在疾病的不同階段,病變的部位還可能發生變化,由表及里,由里出表,六經傳變,三焦傳變,衛氣營血傳變等。現代醫學實驗室檢查手段增強了我們傳統的視、觸、叩、聽能力,使中醫疾病的病位概念得到延伸,教學及臨證時在辨證的基礎上,還需與辨病相結合,使病位辨證更準確。

4明辨病理因素的四大特性

  病理因素,亦稱之“第二病因”,以區別于導致疾病發生的“第一病因”,是臟腑功能失調產生的病理產物,又稱“內生之邪”。常見病理因素有痰、飲、風、火、瘀、滯、燥、食滯、火毒、濕毒、水毒、瘀毒等,它們是代謝產物,又重新作用于機體致病。病理因素通常具有特異性、兼夾性、轉化性、損傷性等特點。各個病理因素所對應的臨床癥狀具有特異性,如肝氣郁滯所致的氣滯,必有氣機走竄脹悶疼痛的特征。致病的病理因素還具有兼夾性和轉化性。兼夾性是某種病理因素易與其他病理因素結合致病,如內風易與痰邪結合形成風痰,風與濕邪結合形成風濕,等等。轉化性是指一種病理因素在一定條件下向其他病理因素轉化,如氣郁化火、火盛動風、氣滯血瘀、氣郁痰阻等。病情復雜時可以出現多種因素的兼夾和轉化,如中風是風、火、痰、氣、瘀等多種因素的組合。損傷性是指病理因素致病可傷害機體的功能,損傷人體的正氣,還可以在疾病過程中互為因果,相互影響,促使病情惡化,影響預后。例如癌病的病理因素有濕毒、瘀毒、火毒兼夾,日久必然因濕盛,脾失健運,氣血生化乏源,瘀血阻滯,新血不生,火毒內盛,耗傷陰液,終至氣血陰陽虧虛,預后極差。


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