中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病機教學(xué)的論文

　　學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)關(guān)鍵是掌握辨證論治，辨證論治的核心是審證求機。機即病機，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理，即研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理。《內(nèi)經(jīng)評文》：“病機者，病源與病舍、病證之交際也；病源是敘其所由生；病機是敘其所由成。”《素問至真要大論》：“審察病機，無失氣宜”；“謹(jǐn)守病機，各司其屬。”周仲瑛國醫(yī)大師認(rèn)為：內(nèi)外致病因素作用于人體，隨病因的種類、作用強度、時間和患者個體差異表現(xiàn)不同的病理狀態(tài)，根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論，通過辨析疾病的外在表現(xiàn)，把握疾病的本質(zhì)，獲得辨證的結(jié)論。這個審證求機的過程就是厘清病機的過程。多種致病因素和不同人體排列組合會產(chǎn)生多種病理過程。粗略估算，常見的外感、飲食、情志、久病、勞欲五因與患病體質(zhì)氣、血、陰、陽虧虛及內(nèi)風(fēng)、氣、火、痰、熱、瘀、水等邪實排列組合的結(jié)果會產(chǎn)生50多種不同的病理狀態(tài)，再參考五臟等因素，至少會出現(xiàn)200多種，說明內(nèi)科疾病的病理過程非常復(fù)雜。在多年的教學(xué)過程中，筆者嘗試分析病機的一些規(guī)律，加以歸納總結(jié)，便于學(xué)生理解掌握。

1總體把握病機的五個層次

　　高屋建瓴地了解病機的各個層次，有利于整體把握疾病。以普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為例，病機可概括為：基本病機、系統(tǒng)病機、疾病病機、證機概要、癥狀病機五個層次。基本病機是對所有疾病的病機總括，在疾病狀態(tài)下，由于病邪作用于人體，破壞了機體陰陽的相對平衡，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂。因此基本病機大致可概括為陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血失常、津液代謝失常等。系統(tǒng)病機是針對心肝脾肺腎等各系統(tǒng)失常提出的病機，如肺系病機以肺失宣降為主；心系病機以心脈痹阻，心神不寧為主；脾（胃）系病機以脾失健運為主；肝系病機以肝失疏泄，膽汁不循常道為主；腎系病機以腎失開闔為主；等等。疾病病機是針對每一具體疾病提出的病機，如咳嗽病的病機是肺失宣降，肺氣上逆；心悸病的病機是心神不寧；泄瀉病的病機是脾病濕盛；黃疸的病機是濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢；水腫的病機是肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔；等等。證機概要是針對疾病中每一證型提出的病機，如心悸心血不足證的證機概要是心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧；心陽不振證的證機概要是心陽虛衰，無以溫陽心神；瘀阻心脈證的證機概要是血瘀氣滯，心脈痹阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)；水飲凌心證的證機概要是脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神；等等。癥狀病機是指每個疾病證型中的癥狀產(chǎn)生的機理，如頭暈?zāi)垦Ｔ谛募滦难蛔阕C中的癥狀病機是血虛不能上承。

2厘清疾病病機的五個部分

　　疾病病機是由于特定臟腑的生理功能失常所產(chǎn)生的病理狀態(tài)。在上述五層病機中，疾病病機最重要，直接決定證機概要和癥狀病機。它由五個部分組成：病變部位、病理性質(zhì)、病理因素、疾病基本病機、病理演變。疾病病機的空間構(gòu)架是立體的，同一疾病中，由病位、性質(zhì)、病理因素等組成多個不同時相的.病機，每一個時相就是一個辨證單元，反映該病某一證型的證機概要；同一疾病不同的時相在同一患者身上按時間順序出現(xiàn)，即縱向延伸就是疾病的病理演變，因此一個病人吃中藥需要經(jīng)常調(diào)整處方以適應(yīng)病情變化。同一疾病的不同證機概要在不同患者身上出現(xiàn)，就組成該病的廣度，這是為什么不同的個體生同樣的病，卻不能用相同的藥治療，即“同病異治”。同理，在不同的疾病過程中，出現(xiàn)相同的病機，則需“異病同治”，當(dāng)然，還需結(jié)合辨病。

3確定病位的三個相關(guān)

　　病位理論在中醫(yī)理論中占有十分重要的地位。內(nèi)科疾病常見病位有心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、小腸、大腸、膀胱、腦等五臟六腑及奇恒之府，部分涉及肢體、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)等。疾病的病位包含所在臟腑經(jīng)絡(luò)的本臟病位，及其所涉及的其他臟腑經(jīng)絡(luò)的他臟病位，又稱整體病位。中醫(yī)學(xué)把人體看作為一個統(tǒng)一的整體，身體局部的病變除了與本臟有關(guān)外，還與其他臟腑有關(guān)。這個關(guān)系主要有五行相關(guān)、功能相關(guān)、臟腑表里相關(guān)。五行相關(guān)主要是本臟和他臟之間的相乘、相侮、子及母、母及子等關(guān)系。如肺癆病篇，病位本在肺，早期以肺陰虛為主，瘵蟲乘襲；腎為肺之子，母病及子，肺虛腎失滋生之源，見骨蒸潮熱；肺虛不能制肝，木火刑金，腎虛不能養(yǎng)肝，故肝火旺盛，見性情急躁易怒；腎水不能上濟心火，見虛煩不寐、盜汗；肺與大腸相表里，肺陰不足，大腸失于濡潤，可見大便干結(jié)如羊屎狀；脾為肺之母，肺虛子盜母氣，則脾虛氣血生化乏源，而見疲乏、食少、便溏等。所以肺癆的病位以肺為主，其傳變通過五行相關(guān)涉及五臟。功能相關(guān)是指在某一特定功能上相互影響的關(guān)系。如水液代謝與肺、脾、腎相關(guān)，《景岳全書腫脹》：“凡水腫等證乃肺脾腎相干為病……故其本在腎……其標(biāo)在肺……其治在脾”；血液運行和心、肺、脾、肝、腎相關(guān)；等等。臟腑表里相關(guān)指疾病通過臟腑的表里關(guān)系互相影響。如淋證日久由膀胱及腎，黃疸的病位在肝與膽，等等。以上三種關(guān)系是最常見的病位關(guān)系。在疾病的不同階段，病變的部位還可能發(fā)生變化，由表及里，由里出表，六經(jīng)傳變，三焦傳變，衛(wèi)氣營血傳變等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗室檢查手段增強了我們傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽能力，使中醫(yī)疾病的病位概念得到延伸，教學(xué)及臨證時在辨證的基礎(chǔ)上，還需與辨病相結(jié)合，使病位辨證更準(zhǔn)確。

4明辨病理因素的四大特性

　　病理因素，亦稱之“第二病因”，以區(qū)別于導(dǎo)致疾病發(fā)生的“第一病因”，是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又稱“內(nèi)生之邪”。常見病理因素有痰、飲、風(fēng)、火、瘀、滯、燥、食滯、火毒、濕毒、水毒、瘀毒等，它們是代謝產(chǎn)物，又重新作用于機體致病。病理因素通常具有特異性、兼夾性、轉(zhuǎn)化性、損傷性等特點。各個病理因素所對應(yīng)的臨床癥狀具有特異性，如肝氣郁滯所致的氣滯，必有氣機走竄脹悶疼痛的特征。致病的病理因素還具有兼夾性和轉(zhuǎn)化性。兼夾性是某種病理因素易與其他病理因素結(jié)合致病，如內(nèi)風(fēng)易與痰邪結(jié)合形成風(fēng)痰，風(fēng)與濕邪結(jié)合形成風(fēng)濕，等等。轉(zhuǎn)化性是指一種病理因素在一定條件下向其他病理因素轉(zhuǎn)化，如氣郁化火、火盛動風(fēng)、氣滯血瘀、氣郁痰阻等。病情復(fù)雜時可以出現(xiàn)多種因素的兼夾和轉(zhuǎn)化，如中風(fēng)是風(fēng)、火、痰、氣、瘀等多種因素的組合。損傷性是指病理因素致病可傷害機體的功能，損傷人體的正氣，還可以在疾病過程中互為因果，相互影響，促使病情惡化，影響預(yù)后。例如癌病的病理因素有濕毒、瘀毒、火毒兼夾，日久必然因濕盛，脾失健運，氣血生化乏源，瘀血阻滯，新血不生，火毒內(nèi)盛，耗傷陰液，終至氣血陰陽虧虛，預(yù)后極差。