中醫(yī)辨病辨證依據(jù)內(nèi)容極其簡單,不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證思路。四診內(nèi)容簡單機(jī)械羅列,無病因、病機(jī)及其演變過程的分析。辨病辨證思路不清晰,病機(jī)前后矛盾。同一科室相同病種辨病辨證依據(jù)、辨證分型千篇一律,大多套用模板或照抄教科書[3]。病程記錄中中醫(yī)理法方藥不一致,如中醫(yī)辨證與治法不一致,中醫(yī)治法與方藥不一致。病程中更改治則治法及方藥無相應(yīng)病情變化及證候變化記錄。應(yīng)用中成藥缺乏辨證依據(jù)。上級醫(yī)師查房記錄中無中醫(yī)內(nèi)容或者中醫(yī)內(nèi)容簡單空洞、形式化。臨床資料簡單堆砌,對疾病分析和辨證過程的分析過于簡單和膚淺,無法體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢。甚至同一天的病程記錄中出現(xiàn)理法方藥前后矛盾。顯示不出上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用。
細(xì)化病歷書寫切入點(diǎn)
我們以中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)和書寫點(diǎn)劃分為多個(gè)切入點(diǎn),重點(diǎn)細(xì)化中醫(yī)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理。
1重點(diǎn)監(jiān)控現(xiàn)病史和查體部分
要求將四診望聞問切所獲得的資料進(jìn)行整理,扼要、有序的描述。現(xiàn)病史中發(fā)病以來一般情況,要結(jié)合中醫(yī)“十問歌”詳細(xì)記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。體格檢查也需要結(jié)合患者病情將中醫(yī)望、聞、切診的有關(guān)內(nèi)容如神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等,全面詳實(shí)的記錄。
2重點(diǎn)監(jiān)控首次病程記錄中“辨病辨證依據(jù)”
在這部分內(nèi)容中要求總結(jié)歸納四診資料,以中醫(yī)理論對癥狀、體征加以分析,探求其發(fā)生的原因,即“審癥求因”。從疾病發(fā)生的原因,分析論證、探求其形成一系列癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系機(jī)理,即“審因辨證”,以便準(zhǔn)確“本證”形成的病理機(jī)制和結(jié)論,即病機(jī)[4]。此外對疾病的病位、病性及預(yù)后也要有所記錄,最后得出辨證結(jié)論。
3重點(diǎn)監(jiān)控上級醫(yī)師查房記錄
結(jié)合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求,提出首次主治醫(yī)師查房六要素和首次主任查房記錄八要素。首次主治醫(yī)師查房記錄六要素包括:
(1)補(bǔ)充有關(guān)病史和體征。
(2)分析病情、中醫(yī)證候演變過程,得出中醫(yī)證型。
(3)分析主要西醫(yī)診斷的依據(jù)。
(4)明確患者的中、西醫(yī)診斷。
(5)分析中西醫(yī)鑒別診斷。
(6)提出具體診療意見,尤其是記錄如何根據(jù)證型確立治療方法,優(yōu)選適宜的方劑,處方藥物盡量按照君臣佐使排列,特殊用法應(yīng)有所說明[4]。
主任醫(yī)師查房記錄八要素即在上述六要素之上增加二項(xiàng):
(1)對急危重患者查房要能體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)進(jìn)展及國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。
(2)對患者的預(yù)后進(jìn)行評判,對調(diào)養(yǎng)、護(hù)理、飲食、勞逸、起居、宜忌等調(diào)護(hù)方面做出相關(guān)指導(dǎo)[5]。上級醫(yī)師查房記錄中要有中醫(yī)內(nèi)容,能體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)作用,內(nèi)容要求簡潔凝練,上述要素不必逐條羅列,只要在整體的查房記錄中有所體現(xiàn)即可。
4重點(diǎn)監(jiān)控日常病程記錄有關(guān)體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)涵的關(guān)鍵點(diǎn)
如使用中成藥有無辨證;對患者病情變化需要有中醫(yī)分析內(nèi)容;對更改治則治法及方藥需有相應(yīng)的病情變化及證候變化記錄[5]。
明確病歷書寫的重要性
通過多種形式的培訓(xùn)講座和繼續(xù)教育項(xiàng)目,反復(fù)灌輸質(zhì)量觀念,教育臨床醫(yī)生重視中醫(yī)病歷的書寫。
強(qiáng)化三級病歷管理網(wǎng)絡(luò)作用
實(shí)行病歷分級質(zhì)控管理,一級為科室質(zhì)控,科主任為責(zé)任人,全體醫(yī)護(hù)人員均有責(zé)任和義務(wù)保證住院病歷全過程的質(zhì)量。科室質(zhì)控員履行監(jiān)督檢查職責(zé),上級醫(yī)師將中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量作為查房的重要內(nèi)容。二級為質(zhì)控辦運(yùn)行病歷質(zhì)控,專職質(zhì)控人員重點(diǎn)檢查中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量,通過病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控,及時(shí)反饋,指導(dǎo)改進(jìn),通過信息化管理大大提高質(zhì)控的效率和水平。三級為病案管理專家委員會,充分發(fā)揮其權(quán)威作用,組織專家抽查病歷,重點(diǎn)審查點(diǎn)評病歷的中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量,舉辦優(yōu)秀病歷評選等活動推動病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理。
加強(qiáng)病歷質(zhì)量考核的力度
明確提出中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量的要求,以內(nèi)涵質(zhì)量檢查為重點(diǎn),實(shí)施全面檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合。我們修改了醫(yī)院病歷質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn),提高了中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量評分權(quán)重,在檢查中發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)進(jìn)行整改,定期總結(jié)分析病歷質(zhì)量監(jiān)測中的問題,每月編輯發(fā)布《質(zhì)量月報(bào)》,不定期召開病歷質(zhì)量溝通會,加強(qiáng)與臨床的交流溝通,逐步提高各級醫(yī)生的.質(zhì)量意識。
從病歷書寫檢查中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量問題,從病歷書寫中監(jiān)督醫(yī)療制度的落實(shí)情況。以病歷中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量為切入點(diǎn),確定中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量的關(guān)鍵控制點(diǎn)和病歷書寫重點(diǎn),是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑和加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié),是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容[6]。通過一年多中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量強(qiáng)化管理,醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識普遍增強(qiáng),病歷的書寫質(zhì)量不斷提高。我們抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上運(yùn)行病歷2000余份,其中有關(guān)中醫(yī)內(nèi)涵方面的缺陷116處,占總?cè)毕莸?.9%,較前顯著下降,病歷的內(nèi)涵質(zhì)量有明顯的提高。
中醫(yī)內(nèi)涵是中醫(yī)病歷的核心和精華,病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。病歷內(nèi)涵質(zhì)量應(yīng)成為每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床和醫(yī)技科室科學(xué)管理的方向和目標(biāo),更應(yīng)成為醫(yī)院文化建設(shè)的長遠(yuǎn)規(guī)劃和醫(yī)療質(zhì)量管理的永恒主題。
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