依報請提級管轄用民事裁定書

　　(××××)……民轄……號

　　原告：×××，……。

　　……

　　被告：×××，……。

　　……

　　(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　原告×××與被告×××(寫明案由)一案，××××人民法院于××××年××月××日立案。

　　×××訴稱，……(概述原告的訴訟請求、事實和理由)。

　　××××人民法院經審查認為，……(寫明報請提級管轄的理由)。

　　本院認為，……(寫明對下級法院報請提級管轄的事實與理由的分析意見)。

　　依照《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條第二款規定，裁定如下：

　　本案由本院審理。

　　本裁定一經作出即生效。

　　審　　判　　長　　　×××

　　審　　判　　員　　　×××

　　審　　判　　員　　　×××

　　××××年××月××日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書　　記　　員　　　×××

　　【說明】

　　1.本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條第二款制定，供上級人民法院對下級人民法院報請管轄的第一審民事案件，裁定由本院審理用。

　　2.案號類型代字為“民轄”。

　　3.本裁定一經作出即生效。

　　4.上級人民法院不同意提級管轄的，不作裁定。