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(××××)……民轄……號
原告：×××，……。
……
被告：×××，……。
……
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
原告×××與被告×××(寫明案由)一案，××××人民法院于××××年××月××日立案。
×××訴稱，……(概述原告的訴訟請求、事實和理由)。
××××人民法院經(jīng)審查認為，……(寫明報請?zhí)峒壒茌牭睦碛?。
本院認為，……(寫明對下級法院報請?zhí)峒壒茌牭氖聦嵟c理由的分析意見)。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條第二款規(guī)定，裁定如下：
本案由本院審理。
本裁定一經(jīng)作出即生效。
審 判 長 ×××
審 判 員 ×××
審 判 員 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對無異
書 記 員 ×××
【說明】
1.本樣式根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條第二款制定，供上級人民法院對下級人民法院報請管轄的第一審民事案件，裁定由本院審理用。
2.案號類型代字為“民轄”。
3.本裁定一經(jīng)作出即生效。
4.上級人民法院不同意提級管轄的，不作裁定。
本文來源：http://www.nvnqwx.com/gongwen/shuxin/470489.htm