１典型病案庫的使用

　　在不斷完善及充實病案庫后，從２０１４年開始，作者將收集整理的典型病例首先用于臨床見習及實習中。在教學中，教師在講解概念時注意抓住本質，正確概括，對某些易混淆的病癥的概念加以對照辨析，同時針對講解要點及容易混淆的概念提出相應的１個或多個典型病例作參照。如神經系統疾病中腦性癱瘓、癲癇等概念，循環系統中胎兒循環特點，由于還在基礎教學的醫學生不常常接觸嬰幼兒，在大課中將典型病案展示，使學生獲得鮮明深刻的印象，從而對教學任務的理解及接受就由難變易了。在臨床見習上，由于見習的學生還沒有真正深入臨床，兒科病人年齡小，陪人多，一般家屬對３個以上的見習醫師來接觸自己的孩子有抵觸心理，或者由于病員病種的問題，見習時并沒有合適的病人讓學生學習，很多見習學生甚至在小課上無法接觸病人，此時就可以將本次小課需要學習掌握的內容用典型病例呈現，教師將知識點梳理后，尋找、選擇、設計病例，讓知識點潛藏在病例中，不僅向學生完整展示患兒的基本信息，同時將疾病的診斷、治療、轉歸一一向學生展示或以提問的方法讓學生通過淺顯易懂的臨床癥狀，深入追尋其內在原由根理，從而通過自主探知，培養臨床思維能力，完成醫學教學目標。在臨床實習中，根據目前病患特點，先讓帶教學生在每日常規醫療查房前預習一遍所管病患所患疾病的典型病例，對這一病例的病因、病機、臨床表現、診斷及治療有感性的認識，再在查房時著重講授，同時實習醫師有了對典型病案的了解和積累，可參與對病人病情的討論，同時對常見的簡單醫療操作，實習醫師也可在上級醫師的指導下實際進行臨床操作。如針對肺炎呼吸道分泌物較多的病人，可以直接讓已經進行典型病例學習過的實習醫師現場演示體位引流的方式方法，同時適當糾正或指點操作不當之處，讓陪護人員及患者家長也可以掌握這一技法，可增加實習學生的參與度，自信心及對兒科學的興趣，也可增強實習醫師所管病患家屬對其的信任度。

　　２典型病案庫的'建立對學生學習成績和學習積極性的影響

　　采用完全隨機抽樣的方法，從上一年度使用傳統實習帶教方法的學生中，抽取５３名學生，其中２０名男生，３３名女生，收集統計他們的兒科小出科考試成績，同時對比使用典型病案庫后學生兒科學小出科考試成績（仍采用完全隨機法抽取６０名學生，其中２０名男生，４０名女生），同時在學生中做了對見習及實習中使用典型病案庫的滿意度調查，發現兒科典型病案庫的建立在兒科學教學中可以提高學生的成績，同時增加了學習積極性（見表１－２）。

　　２．１兒科典型病案庫建立對學生學習成績的影響

　　將數據核對整理后錄入ＳＰＳＳ１７．０，考試成績用均數±標準差（珚ｘ±ｓ）表示，兩組資料比較采用ｔ檢驗進行分析，Ｐ＜０．０５表示差異具有統計學意義（＊）。學生出科考試平均成績較上一級學生的平均成績有明顯提高，其中以病案分析題分數提高更為顯著（見表１）。

　　２．２學生對應用典型病例庫在臨床見習、實習的滿意度調查

　　筆者對今年進行見習及兒科實習的學生中抽取１２２名進行滿意度調查，其中男生４８人，女生７４人，將他們對在臨床見習及實習中應用典型病例庫滿意度分為不滿意，一般，滿意，十分滿意４個檔次進行問卷調查，結果如下。

　　３討論

　　３．１典型病案庫的建立提高了學生學習興趣，提高了其學習質量及學習成績

　　學生普遍反映，醫學是一門難學的學科，特別是兒科學，臨床教學課時多、任務重，且部分教學內容與內科學、產科學、傳染病學等教學內容重復，以致學生課時負擔過重，接觸患者機會過少，學習興趣下降，從而影響教學效果。并且如果見習和實習過程中不能真正接觸病患，學生在學習過程中，參與教學的意識差［２］，而通過兒科典型病案庫的建立，配合目前的病例研究教學模式的開展，學生在課堂中要分析討論病例，這就促使學生要以積極主動的態度參與，查資料、查參考書籍，在臨床見習及實習中，即便沒有實際的病人，也可以從典型病案庫中尋找到經典的疾病和病患資料，這些方式都增強了學生的學習積極性和求知欲。典型病案庫中的多媒體應用能將文本、圖像、聲音和動畫有機的結合起來，如在講解胎兒血液循環和出生后血液循環這一節內容時借助經典的先天性心臟病病人的案例，同時將多媒體教學中胎兒到生后血液循環狀態及變化動態顯示出來，增加了學生的學習興趣，又使內容形象、直觀、易理解。這種學習方式使學生印象深、記得牢，而且也會活學活用，舉一反三。根據作者的教學經驗，男生總認為自己將來不會從事兒科專業，輕視兒科的現象非常普遍，并且兒科的內容相對瑣碎，尤其是兒科基礎部分，如嬰兒喂養等，還是青年人的醫學生根本沒有生活經驗，以至許多學生有畏難情緒，總體上男生的兒科學成績均較女生要偏低一些。從對建立兒科典型病案庫前后學生學習成績的對比，發現不僅學生的期末考試成績有了一定程度的提高，而且在比較考校臨床思維的病案分析題上，其得分也有一定提高。由于女性在形象記憶方面要高于男性，所以經過典型病案庫在學習中的應用，女生的成績提高較男生要高，盡管如此，男生的學習成績也有提高。

　　３．２典型病案庫的建立提高了教師的帶教水平，學生對這一方案的實施普遍滿意

　　典型病例庫的建立不僅要求在臨床中積極收集典型病患，同時病例資料的完善需要得到患兒、患兒家長的理解及配合，所以要求收集資料的醫師、教師與這些病患建立起良好和諧的醫患關系，在臨床帶教中可以讓學生看到優良的醫德醫風和和諧的醫患關系，降低了學生對臨床工作和目前緊張的從業環境的緊張感。并且一個優秀的典型病例要求教師在收集完畢病患資料后，還要將這一病例所包含的知識點予以梳理，同時完善、整理及合理設計病例，讓知識點潛藏在病例中，將典型病例與教學中常遇到的問題結合，對典型病例進行適當的編撰，并緊扣病例設置問題，對病例靈活應用，讓學生通過典型病例提示的淺顯易懂的臨床癥狀，深入追尋其內在原由根理，從而通過自主探知，培養臨床思維能力，完成醫學教學目標。這就要求教師除對本學科專業知識有扎實的理論基礎外，還必須有豐富的臨床知識，更要有良好的邏輯思維能力。采用案例教學法，教師能引導學生主動學習。在恰當的地方和恰當的時間列舉案例，不僅能吸引學生的注意力，還能加深學生對所學知識的理解和印象。臨床課程的教學不能僅僅限于課堂上的理論傳授，必須和臨床實踐相結合才能達到事半功倍的效果，所以在教學過程中選擇典型的病例適時進行臨床見習，引導學生將所學知識和臨床病例結合起來。比如在講完小兒腹瀉及補液后，對于學生普遍認為的液體療法不好掌握。帶教教師選擇了幾例典型的秋季腹瀉伴不同程度脫水的病人的病例進行見習及講解，從不同程度脫水病人臨床表現的展示和觀察，根據病人情況，引導學生分析、制定補液方案，讓學生親臨其境地參與到病人的診療活動中來，同時將他們制定的方案和典型病案中的診療方案進行對比，調動了學生主動學習的積極性［３－５］。從總體上，進一步提高了不同層級醫師的帶教水平，受到了學生的歡迎。這一點，從筆者對學生的滿意度調查上也有明確體現，大多數學生對該典型病案庫的建立并應用于教學中都選擇了滿意和十分滿意。說明它符合當前醫學教育中加強對醫學生實踐能力培養的要求。總之，兒科學教學內容瑣碎，教學難度較大，傳統的醫學教學，以知識灌注為主，學生缺乏自學能力和創新能力，同時由于兒科病員的特殊性，往往在理論知識學習及見習過程中并不能及時見到和所學內容相關的臨床病患。兒科典型病案庫的建立，可以讓學生在任何時間都可以基本直觀接觸到相對典型的病例，提高了學生學習兒科學的積極性和學習成績，并對這一教學上的特色項目作出了滿意的評價，適合于廣泛推廣。