“看病難、看病貴”是一直以來困擾廣大人民群眾的一大難題。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度在社會的全面鋪開，更多的人享受到了國家給予的優(yōu)惠政策。電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等措施有效解決了看病難的問題。看病難解決了，但如何解決看病貴的問題就成為醫(yī)患之間新的矛盾焦點(diǎn)。為了控制日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，尋求一種合理的控制辦法，單病種付費(fèi)方式成為醫(yī)院的首選。
單病種付費(fèi)是醫(yī)院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。
一、單病種付費(fèi)產(chǎn)生的背景：
在我國傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，這是基于病人的身體素質(zhì)、治療條件、醫(yī)療發(fā)展水平的不同而采取的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，即病人需要對醫(yī)院的治療費(fèi)用無條件的買單。隨著醫(yī)院逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，對臨床診療過程程序、步驟的設(shè)計(jì)日趨科學(xué)合理，形成了科學(xué)合理的臨床路徑，促進(jìn)了醫(yī)院支付方式的進(jìn)步和完善，促進(jìn)了醫(yī)院由傳統(tǒng)的項(xiàng)目支付方式向現(xiàn)代病種支付方式發(fā)展。采用單病種結(jié)算方式使病人在費(fèi)用支付上有了更充分的選擇權(quán)，對治療過程也將有更加充分的了解。
二、我院實(shí)施的情況
北京大學(xué)第三醫(yī)院是一家衛(wèi)生部部管的三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院始終堅(jiān)持患者至上的宗旨，把為更多患者解除病痛當(dāng)做自身的職責(zé)和使命。自衛(wèi)生部2004年8月下發(fā)單病種試行文件至今，單病種付費(fèi)方式已經(jīng)在我院順利推廣實(shí)施。截至2010年底，已有16種疾病在我院采用了單病種付費(fèi)方式。醫(yī)院在取得經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)也取得了良好的社會效益。做為一家三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院的最終目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的的科學(xué)管理，從而達(dá)到在確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“少花錢、治好病”，這就要求醫(yī)院有行之有效的單病種管理手段。做為醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算部門，在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)了一些單病種結(jié)算當(dāng)中存在并亟待解決的問題:
三、存在的問題：
1.主診斷的確定
單病種是針對某一單純疾病使用手術(shù)治療后，醫(yī)療保險(xiǎn)中心按照疾病種類支付固定金額醫(yī)療費(fèi)用的`方式。但醫(yī)院在實(shí)際治療過程中，為方便患者，本著以人為本的宗旨，對于兩種以上疾病可以在一次手術(shù)中完成的，往往在一次手術(shù)中解決。在實(shí)際結(jié)算中，我們曾經(jīng)遇到很多這樣的事例，我們稱之為“買一送一”。例如：膽囊切除手術(shù)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫物切除同時(shí)進(jìn)行；子宮平滑肌瘤切除與闌尾切除同時(shí)進(jìn)行；膽囊結(jié)石切除與闌尾切除同時(shí)進(jìn)行；子宮平滑肌瘤切除與膽囊切除同時(shí)進(jìn)行等。按照醫(yī)保文件規(guī)定，以上并不屬于可以進(jìn)行非單病種結(jié)算的情況。如果按照單病種結(jié)算，那么在結(jié)算過程中我們就會遇到以下兩個(gè)問題：①主診斷排列順序問題膽囊結(jié)石手術(shù)與非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫同屬于單病種支付范圍，但兩種疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付并不相同。第一、第二診斷的排列順序?qū)⒅苯佑绊懙结t(yī)院從醫(yī)保中心獲得的統(tǒng)籌基金數(shù)額。②一次手術(shù)治療兩種疾病，患者得到實(shí)惠的同時(shí)增加了醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的支出，不管醫(yī)院按哪種疾病結(jié)算，醫(yī)保中心只支付一種疾病的費(fèi)用，并且單病種屬于后買單制，對于超出定額外的部分完全由醫(yī)院承擔(dān)，勢必增加了醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
2.由于患者的個(gè)體差異、病情的復(fù)雜性、多樣性，造成實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出超出單病種定額給付標(biāo)準(zhǔn)。
以享受醫(yī)療保險(xiǎn)的抗排異定額付費(fèi)病人為例：2009年與2008年相比，人數(shù)增長了3.82%，但醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保中心規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的部分同時(shí)增長了57.13%。究其原因，我院做為一家部署三級甲等醫(yī)院，醫(yī)師力量雄厚，對于收治各類疑難病人義不容辭，疾病的復(fù)雜性、多樣性勢必造成醫(yī)療費(fèi)用支出增加。
3.新技術(shù)的推廣應(yīng)用造成醫(yī)療費(fèi)用的增加
隨著新技術(shù)在臨床的大力推廣，越來越多的病人享受到了新技術(shù)帶來的好處。例如：住院時(shí)間縮短、創(chuàng)面小、愈后好等。但由于單病種結(jié)算中相關(guān)部門對于統(tǒng)籌基金的測算、調(diào)整不能做到與新技術(shù)的使用同步，在對單病種統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)重新測算以前，將會加重醫(yī)院負(fù)擔(dān)。例如：膽囊結(jié)石手術(shù)使用腹腔鏡模式后，我院采用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的病人從2000年的376例上升至2008年的529例。但是在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，單病種模式下的膽囊結(jié)石手術(shù)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)仍然按照開腹式標(biāo)準(zhǔn)支付，支付標(biāo)準(zhǔn)低，對于走在學(xué)科前沿、率先開展新技術(shù)的醫(yī)院，將加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。
4.對應(yīng)用新技術(shù)使用的材料無法界定是否可以納入單病種支付范圍
以一位患“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，病的患者為例：患者進(jìn)行手術(shù)的最終目的是為了切除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但為了頸部能夠不留瘢痕而在手術(shù)中選擇使用了腔鏡。那么，結(jié)算部門將腔鏡費(fèi)用做為治療使用進(jìn)行結(jié)算還是做為美容成形使用進(jìn)行結(jié)算將直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)中心對醫(yī)院統(tǒng)籌基金的支付。
四、解決辦法：
作為醫(yī)院的住院結(jié)算部門，住院結(jié)算科的醫(yī)保結(jié)算工作不再是簡單的錄入、分解、結(jié)算過程，而是參與醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，通過結(jié)算及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，與臨床醫(yī)生加強(qiáng)溝通，宣講醫(yī)保政策，有效降低醫(yī)院損失，提高經(jīng)濟(jì)效益，發(fā)揮管理作用，強(qiáng)化管理職能，使住院結(jié)算科的工作由結(jié)算型轉(zhuǎn)向結(jié)算管理型。我們在醫(yī)院的現(xiàn)有模式下通過對“單病種結(jié)算”的科學(xué)化、規(guī)范化管理，有效減少醫(yī)院損失。
1.事前控制：通過采用合理結(jié)算方式，對住院費(fèi)用分割結(jié)算，從而減少醫(yī)院損失。從2008年至2010年，我科對45名享受生育險(xiǎn)而又不符合按項(xiàng)目付費(fèi)的產(chǎn)科病人，要求醫(yī)生按產(chǎn)前、產(chǎn)后分別開具診斷證明，對于產(chǎn)前費(fèi)用按普通醫(yī)保結(jié)算，對于產(chǎn)后費(fèi)用按生育險(xiǎn)結(jié)算（如果不分段結(jié)算，則產(chǎn)前全部費(fèi)用均由醫(yī)院負(fù)擔(dān)），從而有效減少損失24萬元。
2.事中干預(yù)：通過醫(yī)保單病種結(jié)算發(fā)現(xiàn)問題，加強(qiáng)政策宣講，提高醫(yī)生對單病種政策的了解。例如：普外科一病人出院診斷為“膽囊結(jié)石”，應(yīng)按單病種結(jié)算，但我科結(jié)算人員發(fā)現(xiàn)該病人住院費(fèi)用高達(dá)一萬余元，且做過ERCP，主動與主管醫(yī)生聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)病人有膽總管結(jié)石，可以不按單病種結(jié)算，于是醫(yī)生重新開具診斷證明，避免了醫(yī)院損失。
3.事后分析：通過分析醫(yī)保拒付原因，采取有效措施，減少醫(yī)院損失。
五、建議：
1.基于以上問題，醫(yī)院應(yīng)從自身尋找原因，通過改變單病種管理模式，爭取效益最大化。首先制定單病種臨床診療規(guī)范和配套措施，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)單病種的不同情況制定檢查、治療標(biāo)準(zhǔn)，制定流程模式和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，即合理的臨床路徑。在充分保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下對診療過程規(guī)范化，控制不必要的檢查，努力降低藥品收入比例，從而形成合理的單病種付費(fèi)體系。
2.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面了解醫(yī)保政策，以便更好的將醫(yī)保政策與醫(yī)療診治相結(jié)合，從而控制不合理、不必要的支出。
3.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，制定單病種考核方案。通過科主任負(fù)責(zé)制可以加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)單病種費(fèi)用意識，從思想上重視此項(xiàng)工作的開展。同時(shí)制定明確的考核標(biāo)準(zhǔn)、獎懲條例，將單病種結(jié)余、超支部分與科室效益掛鉤，責(zé)任到人。
4.成立醫(yī)院督導(dǎo)小組。通過督導(dǎo)小組制定出一整套嚴(yán)謹(jǐn)、合理、可行的工作計(jì)劃和實(shí)施方案，做到明確分工、責(zé)任到人。將職能科室與臨床科室相聯(lián)系，聽取各方意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。對于重點(diǎn)科室、問題較多的科室，派專人予以督導(dǎo)。
5.建立完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，為單病種管理提供信息支持。利用完善的信息系統(tǒng)對費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)督，不斷調(diào)整流程模式和診療標(biāo)準(zhǔn)，提高單病種管理的精確性。
綜上所述，實(shí)施單病種付費(fèi)后，醫(yī)院在管理模式、經(jīng)營理念、運(yùn)行機(jī)制等方面需要不斷探索、改進(jìn)，控制成本、降低不合理收費(fèi)。首先，避免不必要的支出，在總收入既定的前提下爭取更多的收入；其次，在控制費(fèi)用的同時(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，以低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引更多患者來醫(yī)院就診，只有這樣醫(yī)院才能達(dá)到社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收，醫(yī)院才能進(jìn)入良性循環(huán)，以獲取更大的發(fā)展空間。
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