在市人社局黨委正確領(lǐng)導(dǎo)下，我局緊緊圍繞省、市下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，以鞏固擴(kuò)大醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)覆蓋范圍為切入點(diǎn)，以提高參保群眾的醫(yī)療待遇水平為著力點(diǎn)，全局上下共同努力，克難攻堅(jiān)，扎實(shí)推進(jìn)，較好地完成了今年的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。

一、目標(biāo)任務(wù)完成情況

　　20xx年，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參?？?cè)藬?shù)為189.48萬(wàn)人，完成任務(wù)數(shù)186.8萬(wàn)人的101.4%;全市工傷保險(xiǎn)實(shí)際參?？?cè)藬?shù)為 50.45萬(wàn)人，完成任務(wù)數(shù)50萬(wàn)人的100.9%;全市生育保險(xiǎn)實(shí)際參?？?cè)藬?shù)為39.95萬(wàn)人，完成任務(wù)數(shù)39.92萬(wàn)人的100%。

二、主要工作措施

(一)穩(wěn)步擴(kuò)面，做到應(yīng)保盡保

　　一是明確重點(diǎn)促擴(kuò)覆。今年，我市把新開(kāi)工企業(yè)、餐飲企業(yè)和個(gè)體工商戶(hù)列為20xx年醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面重點(diǎn)，組織專(zhuān)班深入企業(yè)、餐飲服務(wù)業(yè)、農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，面對(duì)面宣傳醫(yī)保政策。會(huì)同城區(qū)辦事處深入建筑工地，動(dòng)員農(nóng)民工和企業(yè)老板參加醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)。同時(shí)，將差額撥款和自收自支事業(yè)單位作為生育保險(xiǎn)擴(kuò)覆重點(diǎn)。

　　二是全面稽查促擴(kuò)覆。發(fā)揮聯(lián)合稽查的作用，通過(guò)“四比對(duì)”，即稅務(wù)登記信息與參保登記信息比對(duì)、應(yīng)付工資薪金與進(jìn)入成本工資比對(duì)、年實(shí)發(fā)工資總額與年度申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)比對(duì)、獨(dú)立法人參保單位與分支報(bào)賬單位比對(duì)在冊(cè)職工工資花名冊(cè)與參保職工名冊(cè)比對(duì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題當(dāng)即下達(dá)《檢查情況告知書(shū)》，限期補(bǔ)辦參保手續(xù)，做到“應(yīng)保盡?！薄?/p>

　　三是宣傳引導(dǎo)促擴(kuò)覆。為了引導(dǎo)群眾積極主動(dòng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，今年我們?cè)谡咝麄鞣矫娌扇×硕嗲蓝嘈问?，更加注重效果。我們?cè)凇断尻?yáng)日?qǐng)?bào)》開(kāi)辟《醫(yī)療工傷保險(xiǎn)之窗》專(zhuān)欄，在城區(qū)開(kāi)展醫(yī)保進(jìn)社區(qū)“大走訪”活動(dòng)，送政策、送《醫(yī)保便民服務(wù)手冊(cè)》，在100個(gè)社區(qū)制作醫(yī)保政策和醫(yī)保知識(shí)專(zhuān)欄，讓醫(yī)保政策家喻戶(hù)曉，在城區(qū)舉辦三期工傷保險(xiǎn)政策培訓(xùn)班，培訓(xùn)企業(yè)勞資人員2000余人，增強(qiáng)了企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)意識(shí)。

　　通過(guò)以上措施，20xx年我市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)新增參保人數(shù)分別為40607人、38526人、38551人。

(二)跟蹤監(jiān)管，不斷提高管理水平

　　一是通過(guò)稽查，落實(shí)監(jiān)管措施。為了加強(qiáng)稽查工作的針對(duì)性和有效性，今年，我們對(duì)專(zhuān)管員查房制度進(jìn)行了完善，制定了專(zhuān)管員監(jiān)管情況月報(bào)表，每月詳細(xì)記錄各定點(diǎn)醫(yī)院的住院人次、平均費(fèi)用，并與上月及上年同期數(shù)據(jù)相對(duì)比，動(dòng)態(tài)分析醫(yī)療費(fèi)用變化情況，有針對(duì)性地制定下一步的監(jiān)管重點(diǎn)。全年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)稽查 600余次，查處放寬入院指征及違規(guī)辦理住院150余人次，減少統(tǒng)籌基金支出50余萬(wàn)元。

　　二是通過(guò)總量控制，落實(shí)管理指標(biāo)。今年我們?cè)趯?shí)行均次住院費(fèi)用定額的基礎(chǔ)上，增加了住院醫(yī)療費(fèi)用總量控制。我們制定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)療費(fèi)用總量標(biāo)準(zhǔn)，并逐月分解形成月控制標(biāo)準(zhǔn)，按月控制標(biāo)準(zhǔn)每月結(jié)算。超出控制標(biāo)準(zhǔn)以上的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予結(jié)算。該機(jī)制的建立，進(jìn)一步完善了住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬入院指征、亂收住院病人的現(xiàn)象，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治病人，降低住院率。

　　三是擴(kuò)大支付范圍，將康復(fù)費(fèi)用納入醫(yī)保。今年，我市率先將康復(fù)治療醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍?？祻?fù)治療住院費(fèi)用實(shí)行按每人每天140 元包干結(jié)算。其中：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人每天支付80元，參保患者個(gè)人每天支付60元?？祻?fù)治療費(fèi)用納入醫(yī)保后，康復(fù)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕，原來(lái)每天需支付200多元的治療費(fèi)用，現(xiàn)在只需支付60元，受到廣大康復(fù)治療患者的擁護(hù)。目前已有5名康復(fù)治療患者享受了該項(xiàng)優(yōu)惠政策。

　　四是通過(guò)調(diào)整政策，落實(shí)慢性病待遇。今年，我市將城鎮(zhèn)居民門(mén)診慢性病病種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，由原來(lái)的7個(gè)病種增加到現(xiàn)在的17個(gè)。門(mén)診慢性病病種范圍的擴(kuò)大，大大減輕了廣大慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)了城鎮(zhèn)居民積極參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

(三)啟動(dòng)縣級(jí)金保工程，做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌工作

　　一是數(shù)據(jù)集中管理。在充分考慮各縣(市)區(qū)實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，我們將縣(市)區(qū)人力資源社會(huì)保障信息數(shù)據(jù)全部集中到市信息中心統(tǒng)一管理。

　　二是統(tǒng)一信息系統(tǒng)。通過(guò)對(duì)縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)清理，啟用了全市統(tǒng)一開(kāi)發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)管理軟件，建立了統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程全市統(tǒng)一的新格局。

　　截止20xx年底，各縣(市)區(qū)全部完成“金保工程”上線工作，實(shí)現(xiàn)了各縣(市)區(qū)社保數(shù)據(jù)與市直共享，實(shí)現(xiàn)了市與縣、縣與縣異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，標(biāo)志著我市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)真正實(shí)現(xiàn)了政策、管理、流程和信息的高度統(tǒng)一。

(四)發(fā)揮工傷康復(fù)作用，給工傷職工帶來(lái)福音

　　為了充分發(fā)揮工傷康復(fù)的作用，造福工傷患者，今年我們開(kāi)展了工傷康復(fù)提前介入工作。會(huì)同鄂西北康復(fù)中心專(zhuān)家，對(duì)傷殘職工病情情況進(jìn)行評(píng)估，做到初期職業(yè)訓(xùn)練、中期職業(yè)強(qiáng)化訓(xùn)練和后期回歸勞動(dòng)崗位跟蹤隨訪，讓傷殘職工康復(fù)早介入、早康復(fù)、早上崗，為提高他們的生活自理能力、降低傷殘等級(jí)起到了積極作用。目前已有19名工傷職工通過(guò)工傷康復(fù)提前介入后重返工作崗位。同時(shí)，工傷康復(fù)提前介入工作也降低了工傷賠償?shù)闹С鲱~度，減輕了工傷補(bǔ)償?shù)膲毫?，使工傷保險(xiǎn)基金得到更有效、更廣泛的運(yùn)用。

(五)探索生育保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，實(shí)現(xiàn)生育女職工費(fèi)用“零負(fù)擔(dān)”

　　為了減輕生育女職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院自覺(jué)控制生育醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，今年我市對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)付費(fèi)方式進(jìn)行了改革探索。我們對(duì)近3年生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)團(tuán)購(gòu)方式與市區(qū)二級(jí)及以上生育協(xié)議醫(yī)院開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)性談判，制定了生育醫(yī)療費(fèi)定額包干付費(fèi)辦法。目前市區(qū)已有17家生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂了包干服務(wù)協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了生育女職工生育醫(yī)療費(fèi)“零負(fù)擔(dān)”。

(六)嚴(yán)格基金管理，確?；鸢踩?/strong>

　　一是配合審計(jì)部門(mén)做好基金年度審計(jì)工作。按照省人社廳開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)基金審計(jì)的要求，我們高度重視，積極配合，對(duì)審計(jì)中提出的問(wèn)題一一進(jìn)行認(rèn)真整改，以此進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)部控制制度和基金管理制度。

　　二是加強(qiáng)稽核，全面清理死亡退休人員醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)。襄樊政發(fā)[2010]14號(hào)文件實(shí)施后，退休人員死亡后無(wú)人申報(bào)的問(wèn)題十分突出。為防止基金流失，我們組織專(zhuān)班，對(duì)20xx年10月至今死亡的退休人員醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)待遇發(fā)放情況進(jìn)行了全面稽核，共清理出多計(jì)發(fā)醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)待遇的退休死亡人員1059人，已經(jīng)通過(guò)工行追回101萬(wàn)元。