工傷申請書

申請書時間：2021-08-31 手機版

工傷申請書范文

　　工傷是因工作而受的傷，相關單位應該承擔醫藥費。yuwenm小編整理了工傷申請書范文，歡迎欣賞與借鑒。

　　工傷申請書范文【篇一】

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務：

　　請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工傷申請書范文【篇二】

　　申請人：單位名稱(加蓋公章)(或個人姓名)

　　受傷害職工：張xx

　　申請人與受傷害職工關系：勞動關系

　　申請人地址：常州市xx路xx號

　　郵政編碼：21xx

　　聯系電話：xxxx 聯系人：王xx

　　填表日期：2004年2月5日

　　工傷申請書范文【篇三】

　　申請人：

　　劉xx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。聯系電話。

　　被申請人：

　　襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

　　法定代表人：

　　胡玉兵，任黨總支書記、所長職務

　　聯系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在201x年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉xx是襄陽市動物衛生監督所職工，于2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉xx于201x年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：劉xx

　　年月日

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