申請人:×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被告:××公司，地址:×××××××

　　法定代表人:×××任××職務

　　聯系電話:××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由:

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽字):××

　　20xx年xx月xx日

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