我叫_________，是_____________系___________專業_______班學生，我應聘于________________公司實習。實習期從_______年___月___日到_____年____月___日，經家長同意，特向學院申請從______年____月___日離校前往該公司實習，并保證做到以下幾點：

　　1、保證實習期間遵守單位規章制度，信守合同；

　　2、保證實習期間遵紀守法，維護學院形象；

　　3、保證實習期間注意人身安全，如出現安全事故，后果自負；

　　4、畢業設計及答辯前及時返校，完成學業。

　　5、實習期間，如學校因教學工作需要返校，本人保證及時返校。

　　請審核批準為盼

　　附：1、學生自主實習管理條例。

　　2、學生自主實習安全協議。

　　3、聯系方式：

　　實習單位聯系電話

　　申請學生聯系電話

　　家長聯系電話

　　班主任聯系電話

　　申請人簽字：___________

　　家長簽字：___________

　　班主任簽字：___________

　　年月日

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