委托方：_________________ 合同編號：_________________
居間方：_________________ 簽訂地點：_________________
簽訂時間：_______________
本合同有效期自______年______月______日至______年______月______日
居間方受委托方的委托，雙方就_________________委托事項協商一致，簽訂本合同。
第一條 委托事項
________________________________________________________________
（需具體約定所委托的是提供訂約機會，還是媒介合同的`成立，以及委托事項的具體要求）
第二條 居間報酬的計算方法與支付時間和方式
________________________________________________________________
第三條 保密內容
________________________________________________________________
第四條 違約責任
________________________________________________________________
第五條 其他約定事項
________________________________________________________________
委托方：_________________________
地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________
電話：___________________________
電報掛號：_______________________
郵政編碼：_______________________
開戶銀行：_______________________
帳號：___________________________
居間方：_________________________
地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________
電話：___________________________
電報掛號：_______________________
郵政編碼：_______________________
開戶銀行：_______________________
帳號：___________________________
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