腦出血患者血腫“管涌現象”的影像學特點論文

實用文時間：2021-08-31 手機版

　　【摘要】目的探討腦出血患者血腫“管涌現象”的臨床影像學特點，為腦出血患者的病情轉歸預測和治療提供新的手段。方法選擇發病1周內的、經頭顱CT掃描檢查證實的30例原發性腦出血患者，分別于入院時及發病90 d后進行頭顱MRI檢查，對比2次檢查的磁敏感加權成像（SWI）序列結果，觀察血腫周圍以及遠隔部位的各種形態出血灶，分析“管涌現象”的臨床影像學特點。結果30例患者入院時的SWI掃描圖像均可見在血腫周圍神經纖維周圍間隙以及血腫遠隔部位的血管周圍間隙內存在不同程度的“管涌現象”病灶。在血管周圍間隙內的“管涌現象”病灶呈環狀分布，圍繞在小血管周圍；分布在血腫周圍神經纖維周圍間隙內以及遠隔部位血管周圍間隙內的“管涌現象”病灶呈指狀分布，主要發現于基底節區及腦葉；不規則血腫周圍均可見指狀分布的“管涌現象”病灶。發病90 d后，大部分病灶已消失或僅有少許較分散的殘留現象。結論“管涌現象”廣泛存在于腦出血的血腫周圍組織內，同時也可見于部分遠隔部位。

　　【關鍵詞】腦出血；血腫；管涌現象；磁共振；磁敏感加權成像

　　腦出血是指非外傷性腦實質內出血，其病因構成中以高血壓腦出血所占比例最高，其起病迅速、致殘致死率高。對于如何在早期有效評估病情、降低傷殘率是目前臨床研究的熱點。磁敏感加權成像（SWI）技術對靜脈血管、血液成分（如出血后各期代謝產物）、鈣化、鐵沉積等非常敏感，在顯示細微出血方面明顯優于CT及MRI其他掃描序列的圖像[1-3].近年來，越來越多的組織病理學和影像學研究證實“管涌現象”在腦出血患者的腦組織內廣泛存在[1,4].此現象是指呈流體狀態的血液順壓力差沿結構較疏松的組織間隙向遠端擴展的現象[4-6].有學者通過SWI技術對“管涌現象”進行了初步的臨床影像學研究，但是由于現有的SWI技術未能直觀、有效地區分血腫和靜脈，僅進行急性期影像分析未能完全排除靜脈對病灶分析的干擾[2].本研究選擇對發病后1周內入院的原發性腦出血患者進行顱內MRI檢查，并于發病90 d后再次復查，對比2次檢查的SWI圖像，探討腦出血患者影像學上“管涌現象”的特點，為臨床評判腦出血患者病情提供參考，現報告如下。

　　對象與方法

　　一、研究對象

　　選擇2014年1月至2017年6月在我院住院的腦出血患者。病例納入標準：①年齡18~80歲；②符合中國腦出血診治指南（2014版）提出的腦出血診斷標準；③發病后1周內入院；④頭顱CT檢查符合急性期原發性腦出血特點的`患者；⑤自愿加入本研究的患者[7].排除標準：①合并其他部位出血者；②近3個月有顱腦外傷或手術史者；③腦出血破入腦室系統及蛛網膜下隙的患者；④生命體征不穩定或有嚴重合并癥而不適宜行頭顱MRI檢查者；⑤未能隨訪90 d者。共30例腦出血患者納入研究，男21例、女9例，年齡33~80歲、中位年齡57歲，出血灶位于基底節區12例（40%）、腦葉10例（33%）、小腦3例（10%）、丘腦3例（10%）、腦干2例（7%），出血量（多田公式法）6~50 ml.本研究經醫院醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

　　二、檢查方法

　　1.頭顱CT掃描

　　患者入院后行常規頭顱CT掃描檢查，排除破入腦室系統及蛛網膜下隙的急性期原發性腦出血患者。使用 Philips Brilliance16螺旋CT機，以眥耳基線平掃，掃描層厚5 mm,掃描參數為120 kVp/350 mAs,螺旋時間1.5 s.

　　2.頭顱MRI

　　所有患者完成常規頭顱CT掃描后進行SWI掃描，并于發病90 d后再次進行SWI檢查。使用Philips Achieva 1.5T MRI系統，以眥耳基線進行SWI等序列掃描，SWI序列采用以下參數：視野230 mm×181 mm×120 mm,重復時間35 ms,回波時間50 ms,矩陣512×512,層數120,層厚1 mm,用最小密度投影法重建獲得圖像。

　　三、影像學分析

　　觀察SWI序列中血腫周圍以及遠隔部位中各種擴散形態的出血灶，上述病灶均經過2位副高職稱以上的神經影像學專家確認，確定血腫周圍及遠隔部分的“管涌”灶，觀察不同時段的出血病灶，剔除靜脈影對出血灶的干擾，分析“管涌現象”在腦組織內的分布特點。

　　結果

　　一、入院時的SWI檢查結果

　　入院時，28例患者的SWI序列掃描可見腦血腫形成后因局部占位效應、血液順壓力差向周圍組織擴散，在血腫周圍可見散在放射狀及點狀分布的低信號影；2例患者在血腫遠隔部位血管周圍間隙可見少量低信號改變。30例患者所獲得的圖像均可見血腫周圍組織有明顯的水腫帶，血腫周圍可見不同程度的“管涌現象”病灶。上述病灶主要分布在血管周圍間隙或神經纖維周圍間隙內，在神經纖維間呈指狀分布（圖1A）共12例；分布在血管周圍間隙內的“管涌現象”病灶主要圍繞在小血管周圍，呈環狀分布（圖1B），見于全部患者。在2例難以用原發病灶解釋的臨床癥狀以及體征的患者影像圖片中，發現血腫部位以外遠處腦組織存在不同程度的水腫、微量出血灶（圖1C）。血腫量超過40 ml的4例患者早期血腫周圍組織水腫程度更加明顯，且“管涌現象”病灶分布范圍更為廣泛。環狀分布的“管涌現象”病灶廣泛存在于各個部位的出血灶周邊，而呈指狀分布的“管涌”灶主要發現于基底節區，共6例，腦葉4例，丘腦2例。不規則血腫2例見于基底節區，2例見于腦葉。

　　二、發病90 d后的SWI檢查結果

　　發病90 d后復查，30例患者的水腫帶消退，相應部位的病灶均已消失（圖1D~F），提示患者出現了遠隔部位腦組織損害。對比同一例患者入院時與發病90 d后復查圖像的相對應解剖部位（圖1A與D、B與E、C與F），發現大部分病灶已消失或僅有少許較分散的殘留現象。

　　本研究的對象均為臨床腦出血患者，并且進行了隨訪研究，所獲得的臨床影像學資料較為客觀，對于患者SWI掃描圖像中所發現的“管涌現象”病灶，經對比同一患者發病90 d后復查結果的相應部位，亦未發現相同現象存在，因此可以間接區分上述所發現的“管涌現象”病灶并非靜脈，較好解決了SWI無法直接區分靜脈和出血灶的缺點，能較準確地區分早期包繞在靜脈周圍的微小出血灶。對于出血所導致的“管涌現象”病灶，經對比同一患者發病90 d后復查的圖像相對應解剖部位，發現大部分病灶已消失或僅有少部分殘留現象，這主要是局部仍有部分含鐵血黃素沉積所導致。

　　血液溢出腦動脈形成血腫后，腦實質內各種血液成分和血腫毒性產物擴散、吸收過程中對中樞神經系統的損害多種多樣，除腦水腫等占位效應對應“管涌現象”主要發生在圍繞動脈的血管周圍間隙內，血腫毒性產物還能夠直接刺激動脈造成血管痙攣并導致相應供血區域的低灌注情況發生。早期病情變化除腦水腫壓迫外，“管涌現象”在其臨床表現加重過程中也起到一定的作用。有報道指，血腫擴大與血腫部位、形態等因素有關，不規則形血腫的擴大發生率較高，繼續出血部位以丘腦、殼核最多見[8].本研究顯示，臨床腦出血患者腦內血腫向周圍擴散過程中均存在不同程度的“管涌現象”.結果與以往動物實驗、臨床病理學研究發現的“管涌現象”特點基本一致[4,6].對此我們可以進一步確認“管涌現象”病灶參與腦出血急性期血腫吸收的病理過程?！肮苡楷F象”與腦出血的發展、預后可能有密切的關系，對明確腦出血的擴散、吸收的病理機制及指導臨床腦出血的治療具有重要意義。對于呈指狀分布的“管涌現象”病灶，本研究患者的病灶部位主要集中在基底節區、丘腦，尤其是在血腫形態不規則的患者中均能找到。因此，臨床早期行SWI檢查發現較多呈指狀分布的“管涌現象”病灶時，應警惕血腫再擴大可能。對于出血量大的患者，出血周圍水腫程度更明顯，“管涌現象”病灶更多，臨床上應及時清除血腫，緩解血腫占位效應、改善血腫周圍組織微循環、減輕血腫周圍組織毒性損害，從而減輕過多的“管涌現象”病灶所造成的一系列臨床癥狀[9-10].

　　由于臨床實際情況所限，本研究未能在急性期內反復多次對患者進行頭顱MRI檢查以動態觀察血腫變化情況，尤其是難以對重癥患者進行檢查對比，日后進一步的研究將增加觀察時點，重點分析研究腦出血吸收的病理過程，以指導臨床診治。

　　參考文獻

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