因工傷亡補(bǔ)償協(xié)議書

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日到甲方工地做臨時(shí)工，期間間斷性的在甲方工地工作。

　　乙方于年月日，在工地工作時(shí)由于自己操作不當(dāng)，在工地上意外受傷，甲方將乙方送入醫(yī)院治療并已經(jīng)承擔(dān)其全部治療費(fèi)用，現(xiàn)乙方已經(jīng)康復(fù)出院。由于沒有相關(guān)部門的認(rèn)定，甲乙雙方本著自愿、公平合理、協(xié)商一致的原則，就補(bǔ)償協(xié)議如下：

　　第一、雙方完全理解本協(xié)議所涉事項(xiàng)的'法律以及政策規(guī)定，雙方意思表示真實(shí)。

　　第二、甲方與乙方協(xié)商一致,就補(bǔ)償事宜達(dá)成一次性補(bǔ)償金共計(jì)人民幣xx000.00元(大寫：x萬(wàn)x仟圓整)，此部分費(fèi)用已經(jīng)包含了所有法律規(guī)定之應(yīng)付費(fèi)用。

　　第三、以上費(fèi)用由甲方分兩次向乙方支付，具體支付方式為：

　　1，甲方在2012年xx月xx日之前支付補(bǔ)償款x0000.00元(大寫：x萬(wàn)圓整)。

　　2，甲方在2012年xx月底向乙方支付補(bǔ)償款xx000.00元(大寫：x萬(wàn)x仟圓整)。

　　甲方支付款項(xiàng)之后，即視為甲方對(duì)于乙方在工地意外受傷所產(chǎn)生義務(wù)均已經(jīng)得到完全履行。

　　第四、乙方基于工地意外受傷所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利已經(jīng)全部實(shí)現(xiàn)，乙方不再與甲方發(fā)生任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主張任何權(quán)利。

　　第五、本協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力。第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，不按照合同約定履

　　行義務(wù)的一方將承擔(dān)賠付金額10%的違約責(zé)任。

　　第七、本協(xié)議簽訂地點(diǎn)：。基于本協(xié)議支付的爭(zhēng)議問題由協(xié)議簽訂地法院管轄。

　　第八、雙方若有其他未盡事項(xiàng)，通過協(xié)商或者補(bǔ)充協(xié)議解決。

　　甲方：            乙方：

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