甲方(遺贈(zèng)人)：_________(寫明姓名、住址)

　　乙方(受贈(zèng)人)：_________(寫明姓名、住址)

　　甲乙雙方就遺贈(zèng)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方所有的_________(寫明遺贈(zèng)財(cái)產(chǎn)的基本情況)，在甲方死亡后贈(zèng)送給乙方。其所有權(quán)的證明為：_________(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈(zèng)與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。

　　二、乙方應(yīng)于每月_________日前給付甲方生活費(fèi)_________元，醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)_________元(可以約定其他費(fèi)用)。

　　三、乙方應(yīng)在甲方去世后_________日內(nèi)辦理贈(zèng)與財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈(zèng)，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。

　　四、甲方應(yīng)負(fù)對(duì)遺贈(zèng)財(cái)產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處理遺贈(zèng)的財(cái)產(chǎn)。如果甲方故意將財(cái)產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。

　　五、乙方應(yīng)當(dāng)按時(shí)給付甲方費(fèi)用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)_________月不給付費(fèi)用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

　　六、本協(xié)議自_________日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(簽章)：_________ 乙方(簽章)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日