2017年廣州醫保新規

　　今年六月起，廣州實施新醫保新規，那么，以下是CN人才公文網小編給大家整理的2017年廣州醫保新規相關內容，希望對大家有幫助。

　　廣州市人力資源和社會保障局、廣州市財政局、廣州市衛生和計劃生育委員會聯合發布了《關于開展廣州市職工社會醫療保險指定手術單病種醫療費用結算工作的通知》，明確從今年6月1日起，32個指定手術病種的門診或住院費用，不設起付標準，由職工醫保統籌基金按住院醫療費用的相應比例支付。

　　32個指定病種包括乳房皮膚良性腫瘤、乳腺纖維囊性增生、輸卵管炎、宮頸炎性疾病、宮頸息肉、結腸息肉、直腸息肉、取除輸尿管支架、外痔等等。市人社局表示，這32個指定病種是按照“臨床診療路徑規范，手術治療效果較確切、治療時間短，術后并發癥發生率較低，費用相對穩定，可在門診或住院治療”的原則，結合定點醫療機構專家意見較集中、參保人員反映較強烈的病種情況，在確保醫療質量的前提下確定的。

　　異地就醫以零星醫療費用報銷

　　根據通知，職工醫保參保人因患指定病種，在具備條件的定點醫療機構進行指定手術治療所發生的門診或住院醫療費用，納入職工醫保統籌基金支付指定手術單病種范圍。這些門診或住院醫療費用，不設統籌基金起付標準，由個人和統籌基金按原住院結算起付標準以上的分擔比例進行支付。

　　指定手術單病種同樣適用于重大疾病醫療補助和補充醫療保險。也就是說，指定病種屬于統籌基金支付范圍醫療費用納入統籌基金年度最高支付限額費用范圍及職工重大疾病醫療補助待遇范圍;參保人員個人自付的醫療費用(不含超標準費用)納入職工補充醫療保險待遇范圍。

　　異地就醫參保人員進行指定手術單病種治療發生的基本醫療費用，按規定予以零星醫療費用報銷。

　　經確認的超標費用由參保人全額承擔

　　對于參保人員自主選擇并經本人或其家屬簽名確認的超過醫療保險服務設施范圍及標準的費用(簡稱超標準費用，也就是自費項目)，由參保人員全額承擔;未經參保人員或其家屬簽名確認的.超標準費用，由定點醫療機構全額承擔。

　　定點醫療機構申報的指定手術單病種醫療費用不納入年度總額控制指標，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月度人次平均限額結算方式進行按病種結算，實行“結余留用，超支不補”。符合規定的醫療費用等于或低于限額結算標準的，按限額標準結算;超過限額結算標準的，統籌基金不予支付。

　　該通知自2017年6月1日起開始實施，有效期5年。

　　實施新政策效果

　　(一)減輕參保人員進行指定手術門診及住院醫療費用的個人負擔。

　　如：一位患外耳道腫物的職工醫保參保人(在職職工)到我市三級定點醫療機構就醫，按照到三級定點醫療機構每次住院起付標準1600元，統籌基金支付基本醫療費用比例為80%計算，可為參保患者減輕個人負擔1280元。

　　(二)降低人均醫療費用，縮短住院時間，提高醫保基金保障效率，為我市進一步擴大指定手術單病種范圍提供實踐基礎。

　　附：

　　關于開展廣州市職工社會醫療保險指定手術單病種醫療費用結算工作的通知

　　各有關單位，社會保險定點醫療機構、參保人員：

　　為進一步完善我市職工社會醫療保險政策，減輕職工社會醫療保險參保人員的醫療費用負擔，根據《廣州市社會醫療保險條例》《廣州市社會醫療保險辦法》的有關規定，現就職工社會醫療保險指定手術單病種醫療費用結算有關事項通知如下：

　　一、職工社會醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)因患指定病種，在具備條件的本市社會保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)進行指定手術治療所發生的門診或住院醫療費用，納入職工社會醫療保險統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付指定手術單病種范圍。具體指定手術單病種范圍詳見附件。

　　二、參保人員進行指定手術單病種治療發生的門診或住院醫療費用，不設統籌基金起付標準，由個人和統籌基金按原住院結算起付標準以上的分擔比例進行支付。

　　三、參保人員自主選擇并經本人或其家屬簽名確認的超過醫療保險服務設施范圍及標準的費用(以下簡稱超標準費用)，由參保人員全額承擔;未經參保人員或其家屬簽名確認的超標準費用，由定點醫療機構全額承擔。

　　四、屬于統籌基金支付范圍的指定手術單病種醫療費用納入統籌基金年度最高支付限額費用范圍及職工重大疾病醫療補助待遇范圍;參保人員個人自付的醫療費用(不含超標準費用)納入職工補充醫療保險待遇范圍。

　　五、參保人員進行指定手術單病種治療發生的醫療費用，屬于參保人員支付的部分，由定點醫療機構與參保人員直接結算;屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構先予記賬，每月匯總后向醫療保險經辦機構申報結算。

　　六、定點醫療機構申報的指定手術單病種醫療費用不納入年度總額控制指標，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月度人次平均限額結算方式進行按病種結算，實行“結余留用，超支不補”。符合規定的醫療費用等于或低于限額結算標準的，按限額標準結算;超過限額結算標準的，統籌基金不予支付。

　　定點醫療機構按其他結算方式申報的指定手術單病種醫療費用，統籌基金不予支付。

　　按病種結算具體標準由市醫療保險經辦機構另行確定。

　　七、異地就醫參保人員進行指定手術單病種治療發生的基本醫療費用，符合零星醫療費用報銷管理規定的，按異地就醫有關規定支付相應的醫療保險待遇。

　　八、本通知自2017年6月1日起開始實施，有效期5年。相關法律依據變化或者有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。

　　附件: 廣州市職工社會醫療保險指定手術單病種范圍

　　廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局

　　廣州市衛生和計劃生育委員會

　　2017年5月11日

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