**學院：

　　我現申請從_______年_____月_____日起到_____ 月_____日在下述單位參加_____________________實習,請批準（我的情況和實習單位情況如下）！

　　為了保證實習期間人身安全，圓滿完成本次實習任務，我保證做到以下幾點： 1、保證實習期間認真完成實習指導書規定的實習內容；

　　2、保證嚴格遵守國家法令，遵守學校及實習單位的紀律和各項規章制度；注意安全，杜絕一切事故。

　　3、保證服從實習單位指導教師和學校指導教師的領導，一切行動聽從指揮；虛心學習，積極工作，有意見時通過組織向實習單位或學校提出。

　　4、保證參加統一培訓和實習，不擅自離隊，不得隨意曠課，不遲到早退，否則愿意接受取消實習資格，實習成績以零分計的處理結果。

　　5、學生必須按規定時間到達地點，實習結束后返回學校，不得擅自去它處游玩，不準以探親或辦事為由延誤實習時間，違犯者以曠課論，嚴重取消實習資格。

　　6、保證在實習路途遵守交通安全，保證實習課余時間嚴格要求自己，否則發生意外傷害，責任自負。

　　7、保證在實習現場嚴格遵守安全規定，統一行動，聽從指揮，規范操作，不隨便進入工作、生產現場或危險的地方，要聽從實習單位指導人員的安排，嚴禁違章作業，確保人身安全；

　　如因本人違反以上實習規定和安全紀律導致的一切后果及安全事故，由本人承擔全部責任，同時愿意接受學校任何處分。