1申請人姓名：性別：工作單位：

　　2常住地址：郵編：電話：

　　3身份證號碼：申請資格種類及學科：

　　4工作、政治思想表現

　　5熱心社會公益事業情況

　　6遵守社會

　　公德情況

　　7有無行政

　　處分記錄

　　8有無

　　犯罪記錄

　　9其他需要

　　說明的情況

　　10鑒定單位

　　（全稱）

　　11鑒定單位

　　地址電話郵編

　　（單位）填寫人（簽名）：填寫日期：年月日

　　（加蓋單位組織人事部門公章）

　　本表由中華人民共和國教育部監制，××省教育廳印制

　　附：認定機關聯系電話：

　　說明：1、表中第1-3欄由申請人填寫；第4-11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉鎮(街道)

　　填寫(其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫)。

　　2、“編號”由教師資格認定機關填寫。

　　3、填寫字跡應該端正、規范。

　　4、本表必須據實填寫。

　　××××辦公室××××年××月××日印發

　　共印500份