關(guān)于手術(shù)協(xié)議書

　　我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。

　　醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

　　一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明

　　1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

　　2.心臟病

　　3.高血壓：高于180／100mmhg

　　4.血液病：貧血、白血并出血性紫癜、血友并糖尿并甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

　　二、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況

　　1.牙折斷

　　2.牙槽骨折斷

　　3.上頜結(jié)節(jié)折斷

　　4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

　　5.下頜骨折斷

　　6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

　　7.牙根進(jìn)入上頜竇

　　8.出血

　　9.牙齦損傷

　　10.下唇損傷

　　11.下頜管損傷

　　12.頦神經(jīng)損傷

　　13.舌神經(jīng)損傷

　　14.舌及口底損傷

　　15.上頜竇底穿孔

　　16.拔牙術(shù)后疼痛

　　17.拔牙術(shù)后感染

　　18.干槽癥

　　19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

　　20.張口受限

　　21.皮下氣腫

　　同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

　　三、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的.方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求

　　1.所咬棉卷在30分鐘后取出。

　　2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

　　3.當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱， 并且避免用患側(cè)咀嚼。

　　4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

　　5.復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

　　6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

　　7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

　　8.牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

　　9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________________________。

　　四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

　　有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

　　對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

　　我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。

　　拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。

　　病人（簽字）：_________證人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________

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