甲方（養老服務機構）：
法定代表人：
地址：
電話：
乙方（入住老人）姓名：
性別
家庭住址
丙方
姓名：
性別：
與乙方關系：
住址：
手機號：
鑒于：
1、甲方 是成立的養老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養老服務；
2、乙方經實地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業養老服務，并愿意向甲方支付相應費用；
3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人。
4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示同意。
為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自愿
達成以下協議條款，供各方遵照履行。
第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序
1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。
2、入住程序：
（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。
（2）乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病）。
（3）自理能力測評
甲方根據乙方提供的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：
①生活自理的老人 （1200元/月） ②生活半自理的老人（1500元/月） ③生活完全不能自理的`老人（2000元/月）。
第二條 服務地點
1、甲方提供養老服務的地點為：礬山鎮礬礦花圃五巷9號
第三條 服務項目及質量標準
1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環境衛生等服務。
2、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發生變化需要變
更服務項目，由三方另行協商并簽署補充合同確定。
第四條 收費
1、 養老服務費用
（1）根據本合同第一條乙方所選擇的服務項目，乙方入住養老院的養老服務費標準為每月 元，計每年 元。
（2）所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據。
（3）上述養老服務費的支付時間為 。
第五條 甲方的權利、義務
1、甲方的權利
（1）按照本合同約定收取相關費用；
（2）按照公示的管理制度對乙方進行管理；
（3）為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務項目的變化情況調整乙方入住的房間；
（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方的同時采取緊急措施。
2、甲方的義務
（1）按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務；
（2）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全；
（3）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調整居住房間的要求；
（4）當乙方發生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯系人；
（5）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。
第六條 特別約定
1、出現疾病或事故等緊急事件的處理
（1）如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯系120。
（2）由此發生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。
2、特殊情形責任的負擔
（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。
（2）本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的后果不承擔責任。
（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔。
（4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發生的全部債務承擔連帶責任。
3、本合同關于乙、丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任
第七條 合同期限
經協商，確定本合同期限為 年（月），從 年 月 日起至 年 月 日止。
第八條生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。
甲方法定代表人（簽字）：
日期：
乙方（簽字、蓋章或者按手印）：
日期：
丙方：我已認真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付相關費用時承擔連帶責任。
（簽字或者蓋章）：
日期：
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