姓名：XXX 性別：X 年齡：X 科室：X 病房：X

　　單位：XXXXX

　　入院日期：X 出院日期：X 住院天數：X

　　病情摘要：患者主因腦外傷后四肢活動障礙伴言語不利32個月入院，患者神清，構音障礙，言語含糊不清，可簡單對話。查體生命體征平穩。可獨立臥坐轉移，坐位平衡3級，輔助下坐站轉移及站立，輔助下助行器室內行走，左足內翻明顯，左踝背屈受限。入院后給予左側小腿三頭肌診斷性神經阻滯治療，足內翻明顯改善，踝背屈有一定改善。予苯海索片2片tid口服，改善患者運動控制，予PT治療45分/次，2次/天，配合懸吊步行，支架站立，下肢機器人訓練，改善軀干控制能力及髖關節活動；ST30分/次，2次/天，配合經顱磁刺激治療，改善言語交流能力?；颊咭归g睡眠欠佳，給予安眠藥及中藥治療，共同改善睡眠狀況?；颊哕|干及

　　肢體運動控制有所改善，可獨立完成臥位到跪立位，跪立位時間可維持20分鐘，坐位平衡3級，保護下可坐站轉移，可獨立扶助行器室內步行15米。日常生活部分自理。

　　出院診斷：1.重度閉合型顱腦損傷后遺癥（1彌漫性軸索損傷 2右側動眼神經麻痹 3構音障礙）2.慢性乙型肝炎

　　出院指導：

　　1.出院帶藥：無。

　　2.健康指導：繼續康復訓練，強化肢體及言語功能；預防跌倒。

　　3.復診時間：不適隨診。

　　經治醫生：XXX

　　日 期：XXXXX

　　北京XXXX醫院

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