姓名：XXX 性別：X 年齡：X 科室：X 病房：X

　　單位：XXXXX

　　入院日期：X 出院日期：X 住院天數(shù)：X

　　病情摘要：患者主因腦外傷后四肢活動障礙伴言語不利32個月入院，患者神清，構(gòu)音障礙，言語含糊不清，可簡單對話。查體生命體征平穩(wěn)。可獨(dú)立臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡3級，輔助下坐站轉(zhuǎn)移及站立，輔助下助行器室內(nèi)行走，左足內(nèi)翻明顯，左踝背屈受限。入院后給予左側(cè)小腿三頭肌診斷性神經(jīng)阻滯治療，足內(nèi)翻明顯改善，踝背屈有一定改善。予苯海索片2片tid口服，改善患者運(yùn)動控制，予PT治療45分/次，2次/天，配合懸吊步行，支架站立，下肢機(jī)器人訓(xùn)練，改善軀干控制能力及髖關(guān)節(jié)活動；ST30分/次，2次/天，配合經(jīng)顱磁刺激治療，改善言語交流能力。患者夜間睡眠欠佳，給予安眠藥及中藥治療，共同改善睡眠狀況?；颊哕|干及

　　肢體運(yùn)動控制有所改善，可獨(dú)立完成臥位到跪立位，跪立位時間可維持20分鐘，坐位平衡3級，保護(hù)下可坐站轉(zhuǎn)移，可獨(dú)立扶助行器室內(nèi)步行15米。日常生活部分自理。

　　出院診斷：1.重度閉合型顱腦損傷后遺癥（1彌漫性軸索損傷 2右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 3構(gòu)音障礙）2.慢性乙型肝炎

　　出院指導(dǎo)：

　　1.出院帶藥：無。

　　2.健康指導(dǎo)：繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化肢體及言語功能；預(yù)防跌倒。

　　3.復(fù)診時間：不適隨診。

　　經(jīng)治醫(yī)生：XXX

　　日 期：XXXXX

　　北京XXXX醫(yī)院

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