篇一：門診疾病診斷證明書

　　姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:

　　工作單位/家庭住址:

　　檢查結果：

　　診斷意見:

　　處理建議: .

　　醫生簽名: 簽發時間: 年 月 日 備 注:

　　1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的`情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無效。

　　（病情證明章）

　　篇二：疾病證明書模板

　　姓 名

　　醫保證號 主要病史及治療經過 診斷部門

　　意見縣醫保專委會意見

　　性別 年 齡

　　人員類別 單位名稱

　　醫師簽字： 年月日

　　醫師簽字： 年月日 （章） 年月日

　　縣醫保中心審批意見

　　審核簽字： 年 月 日

　　負責人簽字： 年 月 日

　　注：⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。

　　⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療 經過。

　　⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷書。

　　篇三：XX醫院疾病診斷證明書模板

　　姓名性別年齡門診或住院號：

　　地址或單位：電話： 病情摘要：

　　診斷：

　　醫囑及建議：

　　醫師簽名： 年 月 日

　　注：1、未蓋本醫院醫療章無效。

　　2、醫院章蓋在醫生簽名處及騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當時疾病證明。

　　5、醫師簽名處應有執業醫師審核簽名

　　XX醫院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號：

　　地址或單位： 電話： 病情摘要：

　　診斷：

　　醫囑及建議：

　　醫師簽名： 年 月 日

　　注：

　　1、未蓋本醫院醫療章無效。

　　2、醫院章蓋在醫生簽名處及蓋騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當時疾病證明。

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