1建立長期、有效的隨訪機制
對社區(qū)糖尿病患者定期進行DR篩查和隨訪是減少糖尿病致盲的有效措施。糖尿病視網膜病變早期治療研究組（ETDRS）對DR的人群分布特征，自然病程，防治方法進行了多中心研究，證實有效的治療可以使90%的DR患者有效防止嚴重視力下降（視力＜0.025）。這種有效的治療包括定期隨診，適時的視網膜激光光凝和玻璃體切除手術。但仍有不少患者因經濟、教育、心理等原因，不能及時就診而延誤治療。建檔的2073例糖尿病患者中，患糖尿病視網膜病變者899例，患病率為43.4%。輕度非增生性DR518例，占25%；中度非增生性DR232例，占11.2%；重度非增生性DR94例，占4.6%；增生性DR103例，占5%；有超過80%的患者從未接受過眼科檢查。作為最早接觸患者的社區(qū)醫(yī)生，如何面對被內科確診的DM患者，國際眼科理事會（ICO）組織制定的DR首選實踐規(guī)范（preferredpracticepattern，PPP）為醫(yī)生篩查DR提供了指導。此規(guī)范針對進入醫(yī)院就診的.所有糖尿病患者，評估糖尿病關聯(lián)的視網膜病變的嚴重性，并適時給予正確的處理。要求1型DM患者在確診后5年，一定要進行首次眼科檢查，以后每年隨診一次；2型DM患者在確診時即應進行首次眼科檢查，以后每年隨診一次；1型或2型DM患者妊娠前或早孕3個月內應進行首次眼科檢查，無DR或輕、中度非增生型DR，3～12個月應隨診一次。據此，在健康檔案中按DR的分期制定個性化的隨訪時間表，定期由專人電話提醒患者檢查，提高隨訪依從性。
2加強對糖尿病患者的健康教育
因年齡、受教育程度等因素影響，糖尿病患者的自我管理能力存在很大差異。有超過90%的患者，對糖尿病、高血壓所引發(fā)的心腦血管疾病以及糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、末梢神經病變等微血管并發(fā)癥相關知識匱乏，尤其對糖尿病視網膜病變這個糖尿病最常見的特異性微血管并發(fā)癥更是知之甚少。對DR的發(fā)生、發(fā)展主要危險因素——體重指數BMI、代謝控制、病程、糖化血紅蛋白HbA1C等指標認知程度較低。高血糖、高血壓、血脂異常可以引起視網膜毛細血管內皮損傷，進而促進DR的發(fā)生和發(fā)展，而控制血糖、血壓和血脂可在一定程度上延緩DR的進展。尿蛋白排泄率、尿微量白蛋白含量、血清肌酐、尿素氮可用于預測DR的發(fā)展趨勢和預后情況。強化血糖、血壓控制使DR進展的風險減少54%，使嚴重非增殖性或增殖性DR減少47%，使需要激光手術的患者減少56%。通過強化生活方式干預和經常電話咨詢，定期組織健康講座，成立糖尿病患者俱樂部，促進醫(yī)患溝通，加強病患之間的相互交流和互相監(jiān)督，使患者首先從心理上接受，正視疾病，讓患者參與自己的疾病治療，改善了患者的就醫(yī)、遵醫(yī)囑行為，從而提高DR的知曉率、治療率及控制率，切實把DR的防控融入社區(qū)慢性病管理工作中。
3完善雙向轉診制度
社區(qū)醫(yī)院與上級專科醫(yī)院之間建立暢通互利、方便快捷的雙向轉診綠色通道，使患者及時得到適宜的專科醫(yī)療服務，避免延誤病情；同時使經上級醫(yī)院治療好轉的患者能夠順利轉回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕患者就醫(yī)負擔。在上轉患者時，根據糖尿病管理模式推廣項目技術操作手冊中DR診斷標準（2009年），對DR嚴重程度進行分級。嚴重的非增生期DR改變，包括下述幾個特點：4個象限的廣泛視網膜出血，2個象限確切的視網膜靜脈串珠樣改變，或任一象限可見到視網膜內微血管異常，又稱作“4-2-1”規(guī)則。社區(qū)醫(yī)生依據此規(guī)則作為上轉標準，上轉DR患者接受激光治療89例，玻璃體切除治療15例，眼科熒光造影檢查72例，占轉診總數的56%。所有患者經眼科治療后轉回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理。
4小結
在我國，DR已成為威脅糖尿病患者生活質量的一個公共衛(wèi)生問題，預防和治療DR對于改善其生活質量，開展防盲治盲工作有重要意義。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務大力開展，慢性病管理日趨規(guī)范，依托社區(qū)糖尿病人群進行DR篩查、建檔及隨訪，目標是降低糖尿病患者失明率，改善患者生活質量同時緩解政府的財政壓力。DR起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀，患者極易忽視眼部并發(fā)癥。被調查者中80%的DR患者為首次眼底檢查，35%無癥狀者已有DR，每年定期作眼科檢查者不足10%。因此，社區(qū)醫(yī)生在早期就要制定周密完整的健康檔案、治療及隨訪計劃，使DR的篩查成為糖尿病系統(tǒng)的綜合治療方案的一部分。通過健康教育提高糖尿病患者的眼病防治意識。DR病一旦發(fā)生，無論采取任何治療手段，其病變本身病理改變所造成的視網膜及視功能損害均無法逆轉，這也促使眼科醫(yī)生通過一切可以利用的機會，向社區(qū)醫(yī)生及患者進行宣傳教育，使他們明確早期進行眼科檢查的重要性和按時隨訪的必要性。從事初級眼保健的醫(yī)護人員應及時制定健康教育計劃，同社區(qū)慢性病管理醫(yī)生，對糖尿病患者進行生活方式干預，包括飲食療法、運動、控煙、合理用藥指導等，以滿足人們對糖尿病相關知識和自我管理知識不斷增長的需求，預防急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。社區(qū)醫(yī)生利用基層工作的優(yōu)勢，為患者提供精神支持，這種激勵可能增加患者堅持眼科檢查的可能性。在專科醫(yī)院的指導下，采用切實可行的篩查方法，提高DR檢出率、隨訪依從性和轉診效率，擴大慢性病診療的輻射范圍，為社區(qū)的三級眼保健體系建立提供科學依據。
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