1建立長期、有效的隨訪機制

　　對社區糖尿病患者定期進行DR篩查和隨訪是減少糖尿病致盲的有效措施。糖尿病視網膜病變早期治療研究組（ETDRS）對DR的人群分布特征，自然病程，防治方法進行了多中心研究，證實有效的治療可以使90%的DR患者有效防止嚴重視力下降（視力＜0.025）。這種有效的治療包括定期隨診，適時的視網膜激光光凝和玻璃體切除手術。但仍有不少患者因經濟、教育、心理等原因，不能及時就診而延誤治療。建檔的2073例糖尿病患者中，患糖尿病視網膜病變者899例，患病率為43.4%。輕度非增生性DR518例，占25%；中度非增生性DR232例，占11.2%；重度非增生性DR94例，占4.6%；增生性DR103例，占5%；有超過80%的患者從未接受過眼科檢查。作為最早接觸患者的社區醫生，如何面對被內科確診的DM患者，國際眼科理事會（ICO）組織制定的DR首選實踐規范（preferredpracticepattern，PPP）為醫生篩查DR提供了指導。此規范針對進入醫院就診的.所有糖尿病患者，評估糖尿病關聯的視網膜病變的嚴重性，并適時給予正確的處理。要求1型DM患者在確診后5年，一定要進行首次眼科檢查，以后每年隨診一次；2型DM患者在確診時即應進行首次眼科檢查，以后每年隨診一次；1型或2型DM患者妊娠前或早孕3個月內應進行首次眼科檢查，無DR或輕、中度非增生型DR，3～12個月應隨診一次。據此，在健康檔案中按DR的分期制定個性化的隨訪時間表，定期由專人電話提醒患者檢查，提高隨訪依從性。

　　2加強對糖尿病患者的健康教育

　　因年齡、受教育程度等因素影響，糖尿病患者的自我管理能力存在很大差異。有超過90%的患者，對糖尿病、高血壓所引發的心腦血管疾病以及糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、末梢神經病變等微血管并發癥相關知識匱乏，尤其對糖尿病視網膜病變這個糖尿病最常見的特異性微血管并發癥更是知之甚少。對DR的發生、發展主要危險因素——體重指數BMI、代謝控制、病程、糖化血紅蛋白HbA1C等指標認知程度較低。高血糖、高血壓、血脂異常可以引起視網膜毛細血管內皮損傷，進而促進DR的發生和發展，而控制血糖、血壓和血脂可在一定程度上延緩DR的進展。尿蛋白排泄率、尿微量白蛋白含量、血清肌酐、尿素氮可用于預測DR的發展趨勢和預后情況。強化血糖、血壓控制使DR進展的風險減少54%，使嚴重非增殖性或增殖性DR減少47%，使需要激光手術的患者減少56%。通過強化生活方式干預和經常電話咨詢，定期組織健康講座，成立糖尿病患者俱樂部，促進醫患溝通，加強病患之間的相互交流和互相監督，使患者首先從心理上接受，正視疾病，讓患者參與自己的疾病治療，改善了患者的就醫、遵醫囑行為，從而提高DR的知曉率、治療率及控制率，切實把DR的防控融入社區慢性病管理工作中。

　　3完善雙向轉診制度

　　社區醫院與上級專科醫院之間建立暢通互利、方便快捷的雙向轉診綠色通道，使患者及時得到適宜的專科醫療服務，避免延誤病情；同時使經上級醫院治療好轉的患者能夠順利轉回社區醫院，從而減輕患者就醫負擔。在上轉患者時，根據糖尿病管理模式推廣項目技術操作手冊中DR診斷標準（2009年），對DR嚴重程度進行分級。嚴重的非增生期DR改變，包括下述幾個特點：4個象限的廣泛視網膜出血，2個象限確切的視網膜靜脈串珠樣改變，或任一象限可見到視網膜內微血管異常，又稱作“4-2-1”規則。社區醫生依據此規則作為上轉標準，上轉DR患者接受激光治療89例，玻璃體切除治療15例，眼科熒光造影檢查72例，占轉診總數的56%。所有患者經眼科治療后轉回社區，由社區醫生對患者進行長期監測、隨訪和管理。

　　4小結

　　在我國，DR已成為威脅糖尿病患者生活質量的一個公共衛生問題，預防和治療DR對于改善其生活質量，開展防盲治盲工作有重要意義。隨著社區衛生服務大力開展，慢性病管理日趨規范，依托社區糖尿病人群進行DR篩查、建檔及隨訪，目標是降低糖尿病患者失明率，改善患者生活質量同時緩解政府的財政壓力。DR起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀，患者極易忽視眼部并發癥。被調查者中80%的DR患者為首次眼底檢查，35%無癥狀者已有DR，每年定期作眼科檢查者不足10%。因此，社區醫生在早期就要制定周密完整的健康檔案、治療及隨訪計劃，使DR的篩查成為糖尿病系統的綜合治療方案的一部分。通過健康教育提高糖尿病患者的眼病防治意識。DR病一旦發生，無論采取任何治療手段，其病變本身病理改變所造成的視網膜及視功能損害均無法逆轉，這也促使眼科醫生通過一切可以利用的機會，向社區醫生及患者進行宣傳教育，使他們明確早期進行眼科檢查的重要性和按時隨訪的必要性。從事初級眼保健的醫護人員應及時制定健康教育計劃，同社區慢性病管理醫生，對糖尿病患者進行生活方式干預，包括飲食療法、運動、控煙、合理用藥指導等，以滿足人們對糖尿病相關知識和自我管理知識不斷增長的需求，預防急、慢性并發癥的發生。社區醫生利用基層工作的優勢，為患者提供精神支持，這種激勵可能增加患者堅持眼科檢查的可能性。在專科醫院的指導下，采用切實可行的篩查方法，提高DR檢出率、隨訪依從性和轉診效率，擴大慢性病診療的輻射范圍，為社區的三級眼保健體系建立提供科學依據。

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