xxx石油分公司：

　　與貴公司有良好的合作關系，為便捷辦理充值業務，特委托 為合法代理人，授權其代表 全權辦理在貴公司的充值業務等相關事宜。

　　該辦理人的授權范圍為：代表本單位(本人)與貴公司進行充值款結算，以及充值單據和發票領取。加油卡業務類型：開戶、增辦副卡、壞卡處理、掛失、密碼重置、修改卡內信息、特殊退款和清戶、查詢或打印加油卡信息。

　　結算方式為轉賬√、現金□或銀聯pos□。該辦理人在授權范圍內的一切行為均代表本單位（本人），并由此產生的經濟糾紛和法律責任由本單位（本人）承擔。

　　授權期限 年 月 日至 年 月 日。

　　如有變動，本單位（本人）將以書面形式通知貴公司，如果本單位（本人）未及時通知貴公司，由此所造成的一切經濟糾紛和法律責任由本單位（本人）承擔。被委托人資料如下：

　　姓名（本人簽名）：

　　身份證號：

　　指定唯一銀行卡號：

　　ic卡單位：

　　卡號：

　　財務專用章：

　　委托單位(公章)：

　　個人簽名及手印：

　　法定代表人（負責人）簽字：