委托人（房屋征收部門(mén)）：______________

　　地址：_____________________

　　法定代表人：______________

　　聯(lián)系方式：_____________________

　　受托人（房屋征收實(shí)施單位）：______________

　　地址：_____________________

　　法定代表人：_____________________

　　聯(lián)系方式：_____________________

　　依據(jù)《國(guó)有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》第五條第一款之規(guī)定，委托人將職權(quán)范圍內(nèi)征收工作中下列事項(xiàng)委托受托人：

　　一、進(jìn)行調(diào)查、登記，具體包括：

　　1、征收補(bǔ)償方案編制前，對(duì)征收范圍內(nèi)房屋現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、登記；

　　2、向相關(guān)部門(mén)調(diào)取被征收范圍內(nèi)房屋的土地、規(guī)劃、房產(chǎn)等手續(xù)；

　　3、向民政部門(mén)、街道辦事處（居委會(huì)）、社區(qū)調(diào)取被征收人是否符合住房保障條件情況；

　　4、___________________________________；

　　5、___________________________________。

　　二、擬定征收補(bǔ)償方案：

　　1、委托房地產(chǎn)價(jià)格評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)被征收房屋價(jià)值進(jìn)行預(yù)評(píng)估并提供相關(guān)材料；

　　2、確定擬征收房屋搬遷補(bǔ)償、臨時(shí)安置補(bǔ)償、停產(chǎn)停業(yè)損失補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)；

　　3、確定擬征收范圍內(nèi)符合住房保障條件的戶(hù)數(shù)；

　　4、___________________________________；

　　5、___________________________________。

　　三、進(jìn)行房屋征收與補(bǔ)償政策的宣傳、解釋?zhuān)驼魇昭a(bǔ)償?shù)木唧w問(wèn)題和被征收人協(xié)商。

　　四、組織被征收補(bǔ)償方案進(jìn)行征求意見(jiàn)、聽(tīng)證、論證、公示以及組織被征收人搬遷，委托建筑施工企業(yè)對(duì)被征收房屋予以拆除。

　　五、___________________________________。

　　委托人對(duì)受托人在委托范圍內(nèi)實(shí)施的行為負(fù)責(zé)監(jiān)督，并對(duì)委托人在委托范圍內(nèi)的行為后果承擔(dān)法律責(zé)任。

　　委托人（公章）：______________受托人（公章）：______________

　　法定代表人：______________法定代表人：______________

　　時(shí)間：_______年_____月____日時(shí)間：_______年_____月____日