委托人（房屋征收部門）：______________

　　地址：_____________________

　　法定代表人：______________

　　聯系方式：_____________________

　　受托人（房屋征收實施單位）：______________

　　地址：_____________________

　　法定代表人：_____________________

　　聯系方式：_____________________

　　依據《國有土地上房屋征收與補償條例》第五條第一款之規定，委托人將職權范圍內征收工作中下列事項委托受托人：

　　一、進行調查、登記，具體包括：

　　1、征收補償方案編制前，對征收范圍內房屋現狀進行調查、登記；

　　2、向相關部門調取被征收范圍內房屋的土地、規劃、房產等手續；

　　3、向民政部門、街道辦事處（居委會）、社區調取被征收人是否符合住房保障條件情況；

　　4、___________________________________；

　　5、___________________________________。

　　二、擬定征收補償方案：

　　1、委托房地產價格評估機構對被征收房屋價值進行預評估并提供相關材料；

　　2、確定擬征收房屋搬遷補償、臨時安置補償、停產停業損失補償的標準；

　　3、確定擬征收范圍內符合住房保障條件的戶數；

　　4、___________________________________；

　　5、___________________________________。

　　三、進行房屋征收與補償政策的宣傳、解釋，就征收補償的具體問題和被征收人協商。

　　四、組織被征收補償方案進行征求意見、聽證、論證、公示以及組織被征收人搬遷，委托建筑施工企業對被征收房屋予以拆除。

　　五、___________________________________。

　　委托人對受托人在委托范圍內實施的行為負責監督，并對委托人在委托范圍內的行為后果承擔法律責任。

　　委托人（公章）：______________受托人（公章）：______________

　　法定代表人：______________法定代表人：______________

　　時間：_______年_____月____日時間：_______年_____月____日