動車事故調(diào)查報告范文

　　在某些事情不明真相時，我們務(wù)必要去調(diào)查清楚情況，并且最后的結(jié)果會記錄在調(diào)查報告中。很多人都十分頭疼怎么寫一份好的調(diào)查報告，下面是小編整理的動車事故調(diào)查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　(一)事故原因調(diào)查報告。

　　經(jīng)調(diào)查認定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在 5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

　　(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。

　　經(jīng)調(diào)查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責任事故。

　　(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。

　　1.通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。

　　通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板(PIO板)軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設(shè)計，一旦電源失效，PIO機柜中全部 PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護要求。具體問題如下：

　　(1)通號集團的問題。

　　通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準;對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認真履行職責，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。

　　(2)通號設(shè)計院的問題。

　　一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。

　　二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

　　三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。

　　(3)通號設(shè)計院列控所的問題。

　　一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備)。

　　二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊，僅靠列控所有關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

　　三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴重設(shè)計缺陷。