動車事故調查報告范文

　　在某些事情不明真相時，我們務必要去調查清楚情況，并且最后的結果會記錄在調查報告中。很多人都十分頭疼怎么寫一份好的調查報告，下面是小編整理的動車事故調查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　(一)事故原因調查報告。

　　經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。由于軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在 5829AG區段的占用狀態信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

　　(二)事故性質調查報告。

　　經調查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

　　(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。

　　1.通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。

　　通號集團所屬通號設計院研發的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和采集驅動板(PIO板)軟件進行測試，并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時刻的采集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部 PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

　　(1)通號集團的問題。

　　通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關于產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。

　　(2)通號設計院的問題。

　　一是決定研發LKD1-T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1-T型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作。

　　二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的PIO板未經評審的問題;管理和監督列控所的研發工作不力，對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

　　三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。

　　(3)通號設計院列控所的問題。

　　一是草率研發LKD2-T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1-T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發LKD1-T型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設備)。

　　二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發;對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發文檔不規范，且部分文檔缺失。

　　三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。