2016年《珠海市基本醫療保險就醫管理辦法》全文

　　為保障基本醫療保險參保人的就醫權益，規范定點醫藥機構服務行為，制定了《珠海市基本醫療保險就醫管理辦法》并于2016年9月1日實施，下面是詳細內容。

　　《珠海市基本醫療保險就醫管理辦法》

　　第一章 總則

　　第一條 為保障基本醫療保險參保人的就醫權益，規范定點醫藥機構服務行為，促進參保人合理就醫購藥，提高基本醫療保險基金使用效率，根據國家及省的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市基本醫療保險參保人。

　　第三條 參保人就醫應遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療原則。

　　第四條 參保人就醫時應出示本人珠海社會保障卡(以下統稱社保卡)，作為就醫及結算憑證。

　　第五條 本市定點醫藥機構應嚴格執行基本醫療保險服務協議，對參保人因病施治、合理檢查、合理用藥。

　第二章 定點就醫

　　第六條 基本醫療保險實行定點醫療管理，參保人應按以下規定到本市定點醫藥機構就醫購藥：

　　(一)參保人可在本市定點零售藥店購藥。

　　(二)參保人應選定1家本市基本醫療保險普通門診統籌定點醫療機構(以下統稱門診統籌定點機構)作為其普通門診就醫機構。參保人憑本人社保卡在門診統籌定點機構辦理選定手續。

　　(三)享受門診特定病種(以下統稱門診病種)待遇的參保人應選定1-3家市內定點醫療機構(其中至少1家為本市社區衛生服務機構)作為其門診病種費用結算機構。參保人憑本人社保卡在定點醫療機構辦理選定手續。

　　(四)已認定高血壓、糖尿病(以下統稱“兩病”)門診病種的參保人，可憑本人社保卡自愿與其門診統籌定點機構所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協議，在該門診統籌定點機構就醫。

　　“兩病”門診病種參保人與其門診統籌定點機構所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協議后，不再按門診病種方式管理。

　　(五)參保人住院治療應到本市定點醫院就醫。

　　第七條 參保人選定門診統籌定點機構及門診病種費用結算機構后，同一社保年度不得變更。參保人下一社保年度需變更的，應在每年4月至6月憑本人社保卡到新選定的定點醫療機構辦理變更手續，自7月1日起生效;未辦理變更手續的，視為繼續選定原定點醫療機構。

　　第八條 參保人在社保年度內有以下情形的，可持本人社保卡及相關資料到新選定的定點醫療機構辦理變更手續：

　　(一)工作單位或家庭住址改變的。

　　(二)新增門診病種需變更門診病種費用結算機構的。

　　(三)選定的門診就醫機構被暫停基本醫療保險服務、終止或被解除基本醫療保險服務協議的。

　　相關資料含調動通知、勞動合同、房產證、房屋租賃證明、門診病種審核通知書等。

　　第三章 普通門診就醫管理

　　第九條 參保人到選定的門診統籌定點機構就醫，所發生門診核準醫療費用，按規定聯網結算。

　　第十條 參保人在選定的門診統籌定點機構就醫，因病情需要轉診的，由該機構的接診醫師提出申請，并經該機構蓋章同意，轉往與該機構簽訂協議的定點醫院，轉診證明當次有效。轉診所發生的門診核準醫療費用，由個人現金支付后到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。

　　第十一條 經核準辦理了常住異地就醫手續的參保人，從下一社保年度起按上一年度門診統籌簽約人群人均基金支付額包干給個人使用。

　　第十二條 大學生在我市參保后，其寒暑假期、休學、實習期間，在市外發生的普通門診醫療費用，憑就醫資料及相關費用單據到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。

　　第十三條 參保人在市內其他門診統籌定點機構急診的，應及時告知其所選定的門診統籌定點機構，所發生的門診核準醫療費用，由個人現金支付后到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。非急診所發生的.門診醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第四章 門診病種就醫管理

　　第十四條 享受門診病種待遇的參保人到選定的門診病種費用結算機構就醫，所發生的門診病種核準醫療費用，按規定進行聯網結算。

　　第十五條 參保人所選的門診病種費用結算機構無相應檢查、治療項目或藥品，須到市內其他定點醫藥機構檢查、治療或購藥的，可憑其門診病種費用結算機構開具的申請，按規定報銷相關醫療費用。

　　第十六條 門診病種參保人因該門診病種突發急診，未在其選定門診病種費用結算機構就醫的，所發生的門診病種核準醫療費用，憑相關資料到市社會保險經辦機構按規定報銷。

　　第十七條 “兩病”門診病種參保人與其門診統籌定點機構所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協議的，按本辦法第九條、第十條及第十三條規定就醫。

　　第十八條 門診病種參保人短期內(1個月以上6個月以下)因工作、探親、訪友或旅游等原因離開本市，可憑本人社保卡到市社會保險經辦機構辦理短期外出備案手續，一年僅可辦理一次。

　　參保人短期外出期間就醫應到當地的基本醫療保險定點醫院。提前回到本市的，應及時取消備案手續。

　　第十九條 參保人轉診、急診或短期外出等情形就醫，所發生的門診病種核準醫療費用，按規定聯網結算;就醫機構未與本市實現即時聯網結算的，由個人現金支付后到市社會保險經辦機構按規定報銷。

　　第二十條 參保人轉診、急診、短期外出、他院檢查、治療或購藥等情形就醫，所發生的門診病種核準醫療費用，由個人現金支付后，到市社會保險經辦機構申請報銷時需提供以下資料：

　　(一)本人社保卡或身份證。

　　(二)財稅統一印制的醫療費用票據原件或公、檢、法部門收取原件的證明。

　　(三)費用明細清單。

　　(四)門診病歷。

　　(五)屬他院檢查、治療或購藥的，需提供門診病種費用結算機構開具的他院檢查、治療或購藥的申請。