受傷員工姓名：

　　性別： □男□女

　　年齡：

　　事故日期：

　　事故時間：

　　事故地點： 員工的正常工作：

　　事故時從事的工作：

　　受雇時間： 年 月

　　傷情：在相關項目前打x

　　□燒傷□燙傷□燒傷（化學性）

　　□砍傷 □撕裂傷 □刺破 □磨擦傷 □擠壓傷 □骨折 □擦傷 □挫傷 □電擊 □職業(yè)病□其它：

　　□廠內急救 病假 1—3天

　　□外送治療 病假 4—12天

　　□病假12天以上 □截肢 永久傷殘

　　其它： 死亡

　　受傷部位：

　　□眼 □頭 □頸部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □腳 □腳趾 □腸 □其它：

　　提供的治療： （縫合，吃藥或其它）

　　事故發(fā)生時的工作任務：

　　□操作機器： （機器名稱） □操作手工工具□處理材料 □維修和維護（機器） □維修和維護（建筑） □其它（請描述）

　　請說明直接導致員工受傷的設備或物體：

　　事故結果：

　　員工正在做什么？（操作機器，開鏟車）

　　列出使用的工具： 無

　　列出使用的個人防護設施： 無

　　員工從事這種活動的頻率如何？

　　□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□

　　從來沒有這種活動上正常工作的一部分嗎？

　　□是□不是

　　員工正在完成的工作任務是否有標準的操作程序？

　　□有□沒有

　　工人是否按照標準程序進行？

　　□是□否

　　如果沒有，請描述如何違反標準程序進行

　　危害分析： 下面所列的是導致危險狀況存在的誘發(fā)因素。請在相關項目前打x：

　　□機器或工具的缺陷。 □沒有檢查機器導致未能發(fā)現(xiàn)危險的存在。 □沒有正確的使用機器或工具。 □沒有正確的.機器或工具。

　　□機器的設計導致員工緊張或導致員工出錯。 □機器或工具的質量導致危險狀況。 □機器或員工所處的位置導致危險狀況。

　　□完成該任務工作場所不夠大。 □沒有書面或已知的工作程序。 □工作程序存在，但沒有預測到事故的誘發(fā)因素。

　　□工作程序存在，但員工并不知道。 □工作程序存在，但員工沒有遵守。 □員工不能勝任此工作。

　　□工作程序中的任務太難，以致無法進行。 □工作程序中的任務是一項不安全的任務。 □沒有指明該項工作所需的正確的個人防護用品。

　　□工作程序中已經(jīng)指明正確的個人防護用品，但員工不知道其要求。 □員工沒有正確的個人防護用品。

　　□員工有正確的個人防護用品，但沒有正確使用。

　　□員工有正確的個人防護用品，但未能有效防止危害。

　　□沒有指明該工作所需要的緊急裝置。 □已經(jīng)指明該工作所需要的緊急裝置，但不能方便操作。

　　□管理人員沒有發(fā)現(xiàn)或預測潛在的危險狀況。 □管理人員未能采取正確的行動來糾正已知的危險狀況。

　　□主管沒有發(fā)現(xiàn)或糾正違反工作程序的行為。 □沒有明確主管對安全的責任，或主管不了解其安全責任。 □其它誘發(fā)因素：

　　防止再次發(fā)生的建議：

　　□增加培訓 □修改程序 □修理設備□調整設備 □增加防護或安全裝置

　　□廠房管理□維修 □個人防護用品 □監(jiān)督□改進照明，通風等設施 □其它：

　　行動計劃詳述：

　　負責人員：

　　任務：

　　完成日期：

　　報告填寫者：

　　職位：

　　日期：

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