__________人民法院：

　　我單位與________________因__________經(jīng)濟(jì)合同糾紛一案，你院正在審理。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，為保證判決的執(zhí)行，特請(qǐng)你院采取__________保全措施。

　　擔(dān)保事項(xiàng)：________________________________________________________

　　申請(qǐng)人：______________（蓋章）

　　法定代表人：__________（簽章）

　　________年____月____日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣(mài)不易保存物并保存價(jià)款，責(zé)令被申請(qǐng)人提供擔(dān)?；蚍稍试S的其它方法。