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工傷申請書

申請書 時間:2021-08-31 手機版

工傷申請書五篇

  在當今社會高速發展的今天申請書使用的情況越來越多,申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧!以下是小編收集整理的工傷申請書5篇,歡迎閱讀與收藏。

工傷申請書 篇1

  申請人:XXX,性別,XX年XX月X日出生,民族,籍貫,住XXX市XXX街,是XX公司職工。

  被申請單位:XX公司,地址:XXXXXXX法定代表人:XXX任XX職務聯系電話:XXXXXX

  請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

  事實及理由:申請人是XXX公司職工,XXXX年XX月被招入公司,擔任XX工作,在XX年月日上班時間,因為公司發生XX工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫院住院治療,現已治療X個月,花費醫藥費XX元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇2

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被申請單位:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務

  聯系電話:××××××

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××市勞動保險部門

  申請人(簽字):××

工傷申請書 篇3

  申請人:**,男,漢族,初中文化,1970年4月 工作單位:**

  住址:**

  電話:**

  被申請人:**

  地址:*

  法定代表人:*

  電話:*

  業務人員:*

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;

  二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

  3、住院期間家人的'護理費:2880元(45*64天);

  4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

  事實及理由:

  20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為:多發肋骨骨折并血氣胸;創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷(*人工認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致

  *勞動仲裁委員會

  申訴人:***

  二0**年二月二十日

  附件:

  1、《工傷認定通知書》復印件一份;

  2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

  3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

  5、《身份證》復印件一份

工傷申請書 篇4

  尊敬的×××教委:

  ×××,女,出生于×××× 年×× 月,于×××× 年× 月 到暨華中學工作,現為中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右,我在前往教室上課時,途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時,因地面濕滑,摔倒在地,當時感覺左膝疼 痛,左腿不能彎曲,便立即送往 ×× 醫院就診,×× 點左右 經醫生診斷為 ××,未做處理,后前往 ×× 醫院骨科住院部 經專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏,醫生囑咐在家進行恢復練習。

  鑒于此,特申請工傷。

  申請人:×××

  ×××× 年×× 月×× 日

工傷申請書 篇5

  勞動能力鑒定委員會:

  本人是××××用工單位的員工,

身份證號碼:××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  致此

  敬禮!

  申請人:XX

  XXXX年XX月XX日

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