申請人：（營業(yè)執(zhí)照注冊名稱）

　　地址：（營業(yè)執(zhí)照注冊地址或有效地址）

　　聯(lián)系電話：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：（身份證姓名）

　　聯(lián)系電話：

　　被申請人：（作出征稅決定海關(guān)名稱）

　　事實(shí)：

　　（應(yīng)包括申請人進(jìn)口報(bào)關(guān)情況、價(jià)格磋商情況、繳納稅款情況、有關(guān)貨物情況、價(jià)格爭議情況等簡明事實(shí)。）

　　復(fù)議請求：

　　一、（對征稅決定的復(fù)議請求，應(yīng)注明請求撤銷具體征稅決定的.海關(guān)編號等情況。）

　　二、（對估價(jià)、商品歸類、原產(chǎn)地確定等爭議的復(fù)議請求，即申請人認(rèn)為海關(guān)應(yīng)如何歸類、如何確認(rèn)原產(chǎn)地及申請人已交稅款、應(yīng)交稅款、應(yīng)退稅款等情況。）

　　理由：

　　（支持復(fù)議請求的各項(xiàng)理由，如申報(bào)價(jià)格是實(shí)際成交價(jià)格等。）

　　附件：

　　原征稅決定（稅款繳款書）、報(bào)關(guān)單（申報(bào)單、海關(guān)審結(jié)單）、有關(guān)報(bào)關(guān)單證（合同、發(fā)票、裝箱單、提單等）、有關(guān)付款單證、申請人營業(yè)執(zhí)照、委托授權(quán)書、委托代理人身份證件等。

　　（申請人簽章）

　　（遞交申請日期）

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