新農合半年的工作總結
今年是我縣新型農村合作醫(yī)療工作運行的第七年，在縣委、縣政府關心指導下，在各定點醫(yī)療機構的大力支持下，經新農合各級經辦機構全體工作人員的共同努力，我縣新型農村合作醫(yī)療工作總體運行平穩(wěn)，新型農村合作醫(yī)療制度框架基本建立，政策制度逐漸完善，農民“因病致貧，因病返貧”的問題得到很大緩解，受到了廣大農民的歡迎。現(xiàn)將我縣2014年上半年新農合工作總體運行情況總結如下：
一、新農合基金運行情況
（一）參合及籌資情況
2014年，通過全縣上下的共同努力，我縣參合農業(yè)人口總數(shù)達668830人，參合率95.33%，按時完成省、市規(guī)定的95%以上的要求。
2014年，按340元/人的籌集標準，我縣應籌新農合基金22740.22萬元。其中農民個人籌資3925.14萬元，已全部到位；縣級財政應補助1827.15萬元，全部到位；市級財政補助未到位；省級財政未到位；中央財政應補助11508萬元，已全部到位。
二、基金支出情況
（一）基金使用進度。截止6月30日，全縣新農合基金共支出7617.09萬元，補償43052人次，占年度預算統(tǒng)籌基金的33.50%。
（二）住院補償支出。上半年住院補償29876人次，補助金額6255.63萬元，占基金支出總額的82.13%；
（三）門診補償支出。門診補償6314人次，補助金額59.90萬元，占資金支出總額的0.79%；
（四）住院分娩支出。分娩補償338人次，定額補助金額47.76萬元，占資金支出總額的0.63%；
（五）意外傷害等其它支出。意外傷害補償意外傷害及其它補償8123人次，補助金額1253.8萬元，占資金支出總額的16.46％。
三、住院費用控制指標情況
（一）住院人次分布情況。上半年我縣參合農民住院補償29876人次，住院率4.47%。住院病人在各級定點醫(yī)療機構分布為：縣外醫(yī)療機構5821人次，占19.48%；縣級醫(yī)療機構14755人次，占49.39%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構9300人次，占31.13%。
（二）住院總費用分布情況。上半年住院總費用10946.40萬元。住院總費用在各級定點醫(yī)療機構分布為：縣外醫(yī)療機構5914.77萬元，占54.03%；縣級醫(yī)療機構4133.78萬元，占37.76%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構897.85萬元，占8.20%。
（三）補償金額分布情況。上半年支付疾病住院補償金額6255.63萬元，其中，縣外醫(yī)療機構2697.32萬元，占43.12%；縣級醫(yī)療機構2713.25萬元，占43.37%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構845.06萬元，占13.51%；實際住院補償率57.15%，其中縣內定點醫(yī)療機構新農合住院補償率達到78.33%，超過省、市規(guī)定75%的實事目標任務。
（四）次均住院費用情況分析。全縣次均住院費用3664元，與2012年同比增加370元，上升幅度為11.23%。各級定點醫(yī)療機構的次均住院費用分別為：縣外醫(yī)療機構16572元，縣級醫(yī)療機構次均住院費用2802元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構次均住院費用965元。與去年同比，縣外上升1702元，縣級下降116元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級下降95元。
四、主要工作開展情況
（一）科學調整新農合實施方案
根據(jù)省、市有關文件要求，結合我縣新農合工作運行的實際情況，我辦擬定并報請縣政府出臺了《關于調整2014年縣新型農村合作醫(yī)療實施細則通知》（洞政辦發(fā)〔2014〕29號）、《縣新型農村合作醫(yī)療管理辦法》，擬定并報請縣衛(wèi)生局出臺了《縣2014年新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構費用控制管理辦法》（洞衛(wèi)發(fā)〔2014〕28號），這一系列文件一出臺，我們就組織各定點醫(yī)療機構院長、農合科主任及本辦工作人員深入學習、落實，使2014年我縣新型農村合作醫(yī)療工作得以迅速展開。
（二）加強監(jiān)管，確保新農合基金安全
為加大監(jiān)管力度，我縣八個老建制區(qū)合管站每周不定期的日查和夜查管轄區(qū)內定點醫(yī)療機構掛床住院情1-2次，每月對管轄區(qū)的定點醫(yī)療機構全面督查一次，同時根據(jù)信息反饋情況，特別是對于醫(yī)療費用過高或上漲過快的定點醫(yī)療機構進行重點督察，并填寫好稽查記錄表。民營醫(yī)療機構專項整頓小組對民營醫(yī)療機構每3天日查和夜查一次。稽查股每季度對全縣所有縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、民營定點醫(yī)療機構進行全面督查，根據(jù)各項考核指標進行排位考核，并在全縣進行通報，對一些重點監(jiān)管醫(yī)療機構實行突擊稽查。上半年，我辦共查出違規(guī)事件9起，處理9起，追回新農合基金9265元，為新農合基金安全提供了強有力的保障。
（三）進一步規(guī)范門診統(tǒng)籌
為規(guī)范管理門診統(tǒng)籌，我辦擬定并報請縣合管委下發(fā)了《2014縣新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施辦法》（洞合管委[2014]1號）文件,門診統(tǒng)籌分三大塊：一是普通門診，實行單次門診按80%比例報銷，以家庭為單位限額補償，按每人每年34元統(tǒng)籌分配，且限在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)內使用;二是特殊門診，在縣級（含縣級）以上定點醫(yī)療機構就診，按每人每年16元人統(tǒng)籌，將門診發(fā)生的治療費、目錄內藥品費納入補償范圍，按一定比例給予補償，每人每年最高可補償300元;三是特殊重大疾病和慢性病門診按每人每年8元統(tǒng)籌，實行限病種、限封頂線補償。2014年我縣定點村級衛(wèi)生室達到526家，占村衛(wèi)生室總數(shù)的95.64%，加上35家縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構，全縣開展門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構已有561家，覆蓋全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，并全部實行了計算機聯(lián)網管理，充份發(fā)揮了鄉(xiāng)、村兩級基本衛(wèi)生服務功能，使得農民在家門口看病也能享受到新農合帶來的便捷與實惠。
（四）積極推進支付方式改革
2014年我縣繼續(xù)推行總額預付制和單病種付費制，嚴格控制單病種住院費用，根據(jù)費用控制指標，結合基金預算，制定了各定點醫(yī)療機構住院和門診總額預付指標，與各定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議書，明確規(guī)定了定點醫(yī)療機構費用控制指標，并對醫(yī)藥費用不合理增長，費用控制指標超過控制點的實行預警通告，責成其說明情況、制定控制費用的`具體措施。
（五）切實落實省、市級定點醫(yī)院即時結報工作
2014年，我縣進一步規(guī)范了市級定點醫(yī)療機構即時結報工作，開通了省級定點醫(yī)療機構即時結報，方便參合農民在全省、全市范圍內就醫(yī)補償，減少了醫(yī)療費用之外的經濟負擔。
（六）加大力度，保障重大疾病救治，落實農村五保戶基本醫(yī)療費用免費政策
1、2014年我辦繼續(xù)加大對重大疾病的保障力度。上半年我縣已獲得保障補償兒童先心病10個，補償金額26.35萬元；已獲得保障補償?shù)陌籽和?個，補償金額0.42萬元；其他重大疾病補償173人，補償金額115.04萬元。
2、2014年我縣嚴格規(guī)范農村五保戶在縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院基本醫(yī)療費用免費政策，上半年補償168人次，補償金額71.02萬元。其中縣級醫(yī)院補償82人，補償金額38.45元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院補償86人，補償金額32.57萬元。
（七）加強內部管理，努力提高經辦人員素質
一是2014年我辦實行機關人員上下班指模考勤制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站視頻簽到制度，并進一步修訂完善了《工作制度和崗位職責》、《新農合工作流程》等一系列規(guī)章制度；二是每兩周對經辦人員進行業(yè)務培訓，努力提高經辦人員的理論水平和工作效率；三是每季度召開全體職工大會，進行廉政教育和作風建設的學習，抓好廉潔自律，扎實推進干部職工作風建設。
五、亮點工作開展情況
（一）“一卡通”的全面鋪開：2012年，我辦與縣郵政銀行簽訂協(xié)議，在山門老區(qū)6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)率先試點，將新農合“一卡通”作為醫(yī)療費用補償?shù)慕Y算和管理工具，根據(jù)試點成功的經驗和市里要求，2014年在全縣全面覆蓋新農合“一卡通”，杜絕現(xiàn)金發(fā)放，有效的防范弄虛作假、套取新農合基金事件的發(fā)生。
（二）及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，落實相關措施，規(guī)范定點醫(yī)療機構診療行為:在每月現(xiàn)場督察、電話回訪中，我辦發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)療機構預交款只交納起付線錢，大多數(shù)住院病人對自己發(fā)生的費用多少不清楚，為避免醫(yī)療機構套取新農合基金情況發(fā)生，杜絕醫(yī)務人員搭車開藥、亂收費、重復收費和丟費漏費等現(xiàn)象，我辦特召開各定點醫(yī)療機構院長會議，要求各醫(yī)療機構嚴格落實“一日清單”和“住院醫(yī)療費用預交款”制度，并在6月份組織相關人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構“一日清單”和“住院醫(yī)療費用預交款”落實情況進行了專項督察。有效地糾正了個別重復收費現(xiàn)象，如包含在手術或治療項目中的費用，不應收費的二次收費問題，細化了收費明細，使患者對收費情況一目了然，避免了違規(guī)事件的發(fā)生。
（三）規(guī)范內部管理：2014年我辦成立了督查股，對內部工作人員考勤、工作紀律、思想品德、業(yè)務技能及工作實績、執(zhí)行規(guī)章制度的情況等方面進行考核，督察股的成立，有效的防范內部工作人員的違規(guī)行為，將事后責任追究轉為注重事前事中監(jiān)督，避免套取新農合基金事件的發(fā)生。
（四）規(guī)范民營醫(yī)療機構經營行為：為了加大對民營醫(yī)療機構的監(jiān)管，促進民營醫(yī)療機構健康發(fā)展，我辦今年成立了民營定點醫(yī)療機構專項整治行動領導小組，制定了《關于開展民營定點醫(yī)療機構的專項整治行動的方案》文件。通過專項整治，民營醫(yī)療機構在診療科目、人員聘用、檢查治療、醫(yī)療收費、醫(yī)療廣告等方面違規(guī)行為得到了有效的遏制。
六、存在的主要問題和困難
（一）省、市次均費用增長過快。我縣本縣醫(yī)療機構通過加強監(jiān)管和控制費用，2014年的次均費用有所下降，但是省級、市級醫(yī)院次均費用上漲速度過快，同比上升了11.44%，患者沒有得到應有的實惠，甚至有損患者的利益，而我縣上半年住院補償金額有43.37%流向省級和市級醫(yī)療機構。
（二）定點醫(yī)療機構違規(guī)行為時有發(fā)生。我縣啟動新農合工作以來，少數(shù)定點醫(yī)療機構掛床住院，單純從提高醫(yī)院收入出發(fā)，違規(guī)收治患者住院，將應門診收治患者收入住院治療，不合理檢查、不合理用藥，不合理治療，不合理收費等現(xiàn)象時有發(fā)生，導致不必要的醫(yī)療費用發(fā)生，加重了農民醫(yī)療費用負擔及新農合基金支出壓力。
（三）信息錄入出錯率較高。由于每年新農合資金籌集、信息錄入主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)完成，資金籌集時間相對集中，基層工作人員工作繁重，加上對采集參合人員個人信息的重要性認識不足，參合信息錄入工作做得不夠細致、到位，致使新農合信息管理系統(tǒng)中存在身份證號不全、信息輸入錯誤或漏錄等現(xiàn)象。參合信息不準確，給參合患者就診、就治醫(yī)院及新農合經辦機構工作都帶來了很大不便。
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