根據專利法第二十九條第二款規定，茲委托＿＿＿＿＿＿（地址＿＿＿＿＿＿）專利代理人＿＿＿＿＿＿代為辦理名稱為＿＿＿＿＿＿的發明創造□發明專利申請□實用新型專利□外觀設計專利授權上述代表人辦理，□申請、審批、復審程序中的有關事宜。□異議程序中的有關事宜。□無效程序中的有關事宜。□其他有關事項。

　　委托人（單位或個人）＿＿＿＿（蓋章或簽字）

　　委托單位代表人＿＿＿＿（蓋章或簽字）

　　年月日

　　注意事項

　　一、本表應認真填寫，字體應端正清晰。

　　二、表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。

　　三、受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。

　　四、專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。

　　五、如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。

　　六、委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字。委托方是個人時，要求本人簽字。