合同編號：_________

　　委托人：_________（個人寫明姓名、性別、年齡、地址、單位寫明名稱、法定代表人和地址）

　　行紀人：_________（個人寫明姓名、性別、年齡、地址、單位寫明名稱、法定代表人和地址）

　　委托人與居間人就下列事項達成協議如下（也可以寫為：委托人與居間人經過協商一致，簽訂本合同）：

　　第一條 委托事項：_________（寫明委托事項的內容、范圍等，例如，委托對方提供訂約機會等情況）

　　第二條 時間范圍：_________（寫明在什麼期限內提供的媒介有效）

　　第三條 報酬：_________（寫明居間報酬的數額、計算方法、支付時間和方式）

　　第四條 保密條款：_________（寫明需要保密的內容）

　　第五條 違約責任：_________

　　第六條 雙方約定的其它事項：_________

　　第七條 本合同一式_________份，當事人雙方各執_________份。本合同自雙方簽字之時起生效。

　　委托人（蓋章）：_________ 居間人（蓋章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________