一、委托事項：_________

　　發明創造名稱：

　　□發明

　　□實用新型

　　□外觀設計

　　二、本所工作人員在申請公布或公布前有保密義務。

　　三、委托人通信地址若有變更,請立即通知代理人,以防失去聯系。

　　四、本協議書自簽字并交納代理費和代收款后生效；本協議自專利授權之日起終止。授權后的各項事務由委托人自理。

　　委托人（蓋章）：_________受托人（蓋章）：_________專利事務所

　　聯系人（簽字）：_________代理人（簽字）：_________

　　地址：_________地址：_________

　　郵編：_________郵編：_________

　　電話：_________電話：_________

　　傳真：_________傳真：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　附件

　　1．申請代理費_________元,實審代理費_________元,申請代理加急費：_________元,其它費用_________元。

　　2．代收款項：

　　實用新型申請費□_________元

　　發明申請費□_________元

　　外觀設計申請費□_________元

　　實質審查費□_________元

　　公布費□_________元

　　3．代理費、代收費合計：_________元

　　4．交款方式和期限：

　　現金_________元

　　支票_________元

　　日期：_________年_________月_________日

　　備注：_________