＿＿＿州名

　　＿＿＿縣名

　　特此為證：

　　我，×××，特聘請××為律師 ，代表我通過調解或審判，就我在×年×月×日發生的事故中所遭受的×人身傷害及財產損失向××，或其他人，或商號，或公司提出索賠。

　　在此，我委托所指定的律師全權代表我，以我的名義、地位，在必要時就上述所有或任何一項權利起訴；并委托他以他認為最恰當的方式，通過或不通過訴訟，以調解或審判，最終解決我所提出的所有或任何一項權利要求；我所指定的律師完全有權聘用一個或多個律師，以替代自己在準備起訴、審判或上訴過程中，就我提出的全部或任何一項權利要求，履行全部或部分法律 職責；此種律師費用由我指定的律師承擔，本合同所規定的由我支付的律師費用不得因此而增加。

　　鑒于所委托的'律師對我提供的服務，在不經起訴而調解成功時，我將把三分之一（1／3）的索賠所得，或經起訴后再和解或判決時，把百分之四十（40％）的索賠所得完全給予以上由我指定的律師或律師們。

　　未經本人同意，所委托的律師不得就我提出的權利要求達成任何妥協。

　　本合同于**年×月×日簽字，特此證明。

　　（聘用人簽名）

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