立契約書人____________（以下簡稱甲方），____________（以下簡稱乙方），茲為簽訂地役權設定契約書，經當事人協議，訂立條款如下：

　　第一條供役地所有人甲方，對于地役權人乙方所有的________市________號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設定地役權給乙方。宅地面積________平方米。

　　第二條前頃土地擁有地役權部分如下：

　　土地東部________地號的邊界線起，往西________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路________米，面積________平方米，附圖表于后。

　　第三條甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復一次，以便通行。

　　第四條乙方為酬謝，每年付人民幣________元給甲方，于每年12月31日支付。

　　第五條乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權。

　　第六條地役權有效期限，自立約日起30年為限。

　　第七條在本地役權契約有效期間內，隨時與需役地同時移轉，即使需役地所有人轉移，地役權也不消滅。

　　本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當事人各執一份為憑。

　　供役地所有人（甲方）：____________

　　住址：____________

　　身份證統一號碼：____________

　　地役權（乙方）：____________

　　住址：____________

　　身份證統一號碼：____________

　　________年____月____日