一、 護(hù)理質(zhì)量控制體系：

　　質(zhì)控科、護(hù)理部----科護(hù)士長----護(hù)士長----科室質(zhì)控小組----全體護(hù)士共同參與的護(hù)理質(zhì)量控制體系，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷完善護(hù)理質(zhì)量控制工作。

　　二、 護(hù)理質(zhì)量管理方案

　　（一） 進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程

　　1、結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量綜合考核，并針對存在的問題制定相應(yīng)的整改措施。

　　2、充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)作用，明確各委員會(huì)工作分工及職責(zé)，確定各科護(hù)士長為護(hù)理安全管理責(zé)任人，全面加強(qiáng)患者安全管理，確保護(hù)患人身安全及病區(qū)財(cái)產(chǎn)安全。每月召開護(hù)士長例會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查反饋分析會(huì)，提出存在的問題及整改措施，并要求各病區(qū)護(hù)士長對查出問題進(jìn)行整改，護(hù)理部對各病區(qū)整改結(jié)果進(jìn)行跟蹤評價(jià)，每半年以多媒體形式對全院護(hù)理人員進(jìn)行一次“護(hù)理質(zhì)量與安全”分析講評，以增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護(hù)理質(zhì)量。

　　3、大科護(hù)士長每周對管轄科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，對存在問題進(jìn)行討論分析，提出整改方案，并及時(shí)反饋各病區(qū)護(hù)士長，要求病區(qū)護(hù)士長及時(shí)加以整改。

　　4、病區(qū)護(hù)士長做到每日檢查護(hù)理工作中存在問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改，病區(qū)質(zhì)控小組每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，對查出問題進(jìn)行討論分析，加以整改，并對整改結(jié)果進(jìn)行跟蹤評價(jià)，并做好記錄。

　　5、建立檢查、考評、反饋及獎(jiǎng)罰制度，建立可追溯機(jī)制，護(hù)理部人員經(jīng)常深入各科室檢查、督促、考評，并及時(shí)反饋。

　　6、加強(qiáng)護(hù)理安全監(jiān)管，科室和護(hù)理部定期進(jìn)行護(hù)理安全隱患排查及護(hù)理不良事件的原因分析，從科室及護(hù)士自身的角度分析發(fā)生原因，應(yīng)吸取教訓(xùn)，提出切實(shí)可行的防范與改進(jìn)措施。對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人，追究護(hù)士長管理及個(gè)人的有關(guān)責(zé)任。

　　7、不斷修訂、完善和補(bǔ)充和各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，工作程序及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，為臨床一線護(hù)理人員提供工作標(biāo)準(zhǔn)和指南。

　　8、加強(qiáng)對全院護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量教育和護(hù)理安全教育，護(hù)理部將舉辦護(hù)理安全管理培訓(xùn)，做到護(hù)理安全人人知悉、人人掌握、人人執(zhí)行。

　　9、修訂完善20xx年護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和技能操作培訓(xùn)，護(hù)理部及科室每季度對45歲以下護(hù)士進(jìn)行三基三嚴(yán)理論知識及規(guī)章制度考試、每半年進(jìn)行操作技能考核，合格率達(dá)100%。對不合格人員進(jìn)行補(bǔ)考，達(dá)到合格為止。

　　10、嚴(yán)格執(zhí)行臨床護(hù)理告知程序，制定健康教育手冊，提高護(hù)士理論知識和技能操作水平，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理服務(wù)高效、安全。

　　11、加強(qiáng)對查對制度、交接班制度、分級護(hù)理制度、護(hù)理查房制度等護(hù)理核心制度落實(shí)情況的檢查力度，強(qiáng)化患者安全管理，從環(huán)節(jié)質(zhì)量、過程質(zhì)量入手，杜絕護(hù)理安全事故的發(fā)生。

　　12、落實(shí)質(zhì)量工作計(jì)劃的實(shí)施，確保各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量安全管理工作如期開戰(zhàn)，并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

　　目標(biāo)一：基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，一級合格率≥90%，危重病人護(hù)理合格率≥90% 落實(shí)措施：

　　1、護(hù)理部每月對全院各護(hù)理單元進(jìn)行全面質(zhì)量考核檢查，并下發(fā)整改通知單及時(shí)反饋，科室內(nèi)積極進(jìn)行分析、查找問題與改進(jìn)，護(hù)理部負(fù)責(zé)落實(shí)整改追蹤。

　　2、護(hù)士長每日檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

　　目標(biāo)二：急救物品完好率100%，急救設(shè)施完好率100%

　　落實(shí)措施：

　　1、規(guī)范搶救車交接記錄，急救藥品、物品各班認(rèn)真交接，用后及時(shí)補(bǔ)充，做到“五固定”。

　　2、毒麻藥品專柜、專鎖、專人保管，班班交接、雙人簽字；高危藥品專柜或定位放置并有明顯的標(biāo)識。

　　3、搶救車、毒麻藥品、急救器械及設(shè)備由科室專人負(fù)責(zé)，每周檢查1次，護(hù)士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)檢查并簽字。

　　4、護(hù)理部每月檢查、考核。

　　目標(biāo)三：年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況例外）

　　落實(shí)措施

　　1、加強(qiáng)重病人護(hù)理，臥床病人建立壓瘡預(yù)警表及翻身卡，床頭交接皮膚情況并認(rèn)真、如實(shí)記錄。

　　2、護(hù)士長每日督促、檢查。

　　3、護(hù)理部抽查。

　　目標(biāo)四：護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%，消毒隔離合格率≥100%

　　落實(shí)措施：

　　1、嚴(yán)格區(qū)分治療室、換藥室的清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

　　2、加強(qiáng)三基培訓(xùn)，護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化。

　　3、護(hù)理部定期檢查、每半年進(jìn)行考核。

　　4、院感科定期做好各項(xiàng)監(jiān)測工作，防止院內(nèi)交叉感染。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)用物品分類收集、統(tǒng)一儲存和處理。

　　目標(biāo)五：健康教育覆蓋率100%，知曉率≥80%

　　落實(shí)措施：

　　1、各科室備常見疾病的護(hù)理常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)健康教育的指導(dǎo)書，供各級護(hù)理人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

　　2、填寫健康教育評價(jià)表，按患者在院的不同階段進(jìn)行健康教育。

　　3、護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)檢查，了解病人教育情況，檢查評價(jià)記錄。

　　目標(biāo)六：護(hù)理病房病人滿意度≥90%

　　落實(shí)措施：

　　1、 護(hù)理部及科室每月發(fā)放“患者滿意度調(diào)查問卷”。

　　2、 科室每月征求病人對護(hù)理工作意見，及時(shí)反饋并改進(jìn)。

　　3、 病房護(hù)士長每周征求病人意見，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。

　　4、4008熱線對出院患者進(jìn)行隨訪，并將結(jié)果反饋至各科室，要求各科室對照自身存在的問題積極改進(jìn)。

　　5、發(fā)生患者投訴時(shí)科室應(yīng)及時(shí)調(diào)查了解并給予解答，情節(jié)嚴(yán)重或造成患者嚴(yán)重后果的按醫(yī)院規(guī)定處罰、

　　目標(biāo)七：護(hù)理文件書寫規(guī)范合格率≥95%

　　落實(shí)措施：

　　1、按照青海省護(hù)理文件書寫要求統(tǒng)一書寫。

　　2、各級人員會(huì)使用護(hù)理電子病歷書寫系統(tǒng)。

　　3、護(hù)理文件書寫要求及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。

　　4、護(hù)理部每月對護(hù)理病歷進(jìn)行檢查，護(hù)士長每周抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。