2016年農村醫療保障制度
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為貫徹落實《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》(皖政〔2016〕68號)和《安徽省農村貧困人口綜合醫療保障制度實施方案》(皖衛財〔2016〕22號)文件精神，建立基本醫保、大病保險、醫療救助和政府兜底保障相互銜接的貧困人口綜合醫療保障體系，落實“三保障一兜底”政策措施，有效解決“因病致貧、因病返貧”問題，特制定本實施方案。
一、保障對象
保障對象為扶貧辦確認的農村建檔立卡貧困人口(以下簡稱貧困人口)。與脫貧對象退出機制相銜接，實行動態管理。保障對象享受保障待遇時間與基本醫保保障年度一致。
二、保障政策
(一)資助參保
貧困人口參加基本醫保個人繳費部分，自2017年起由財政給予全額補貼，通過城鄉醫療救助基金全額代繳。由區民政局會同區財政局、區扶貧辦、區城鄉居民醫保中心落實。
(二)基本醫保
1.門診補償
(1)普通門診。貧困人口在區域內醫療機構門診就診,免起付線，在年度限額內實際補償比提高至70%(不含一般診療費)。年度補償限額等提高至普通人口的2倍。
(2)常見慢性病門診。貧困人口在區域內醫療機構門診就診，免起付線，在年度限額內按病種實際補償比提高至75%。
(3)特殊慢性病門診。貧困人口在省內醫療機構門診就診，免起付線，按照就診醫療機構住院補償政策執行。原基本醫保個別病種較高補償待遇政策繼續執行。
2.住院補償
(1)起付線。貧困人口在區域內鄉鎮衛生院及區級醫療機構、市級醫療機構、省級醫療機構住院，起付線分別降至100元、300元、500元、1000元;符合基本醫保免起付線人群繼續免起付線;年度內特殊慢性病患者在同一醫療機構多次住院的只計一次起付線。
(2)補償比例。貧困人口在鄉鎮衛生院、區級醫療機構、市級醫療機構、省級醫療機構住院治療的合規醫藥費用，分別按照80%、70%、65%和60%比例進行保底補償。特殊慢性病住院治療以及按照要求逐級轉診的，保底補償比例分別提高5個百分點。
(3)封頂線。住院(含特殊慢性病門診)補償年度累計封頂線30萬元。大病保險及目錄內重大疾病按病種付費補償不列入年度封頂線計算基數。
3.重大疾病按病種付費
貧困人口患目錄內重大疾病，在市級、省級醫療機構住院治療實行按病種付費，補償比提高到70%。按照要求實行逐級轉診的，補償比再提高5個百分點。省、市級醫療機構按病種付費定點醫院、定點病種、費用定額、特殊病例、結算流程等規定與基本醫保保持一致。
(三)大病保險
省內住院大病保險起付線降至0.5萬元，各段補償比例在原有基礎上分別提高10個百分點。起付線至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上各段合規費用補償比例分別為60%、70%、80%、90%。大病保險制度的其他規定繼續執行。
(四)醫療救助
貧困人口醫療救助水平按年度住院合規醫藥總費用(含特殊慢性病門診)的10%給予補助。補助金額不得超過經基本醫保、大病保險補償后剩余的合規費用。
(五)政府兜底
貧困人口在省內醫療機構發生的限額內門診費用、住院(含特殊慢性病門診)合規費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫保、大病保險、醫療救助政策補償后，貧困人口在省內區域內、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元、1.0萬元。年度內個人自付合規費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規費用由政府兜底保障。個人自付限額按照貧困人口就診最高級別醫療機構確定。為進一步減輕農村建檔立卡貧困人口就醫負擔，經區政府研究決定，個人自付0.3萬元、0.5萬元、1.0萬元費用中合規醫藥費用再按照50%的`比例進行報補。
(六)其它規定
慢性病及重大疾病范圍按照《安徽省農村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導目錄》執行。享受綜合醫療保障政策的貧困人口就醫轉診，應執行《安徽省農村貧困人口分級診療辦法》的規定。
本實施方案未涉及內容繼續執行普通人口基本醫保及大病保險相關政策。納入基本醫保保障范圍的住院及特殊慢性病門診(本方案已有規定的除外)，全部納入大病保險、醫療救助及政府兜底保障范圍。
因貧困人口及其家屬個人行為導致的過度醫療而發生的醫藥費用由患者自付;因醫療機構不合理檢查、施治、用藥等導致的過度醫療而發生的醫藥費用，由醫療機構承擔;以上費用均不納入綜合醫療保障范圍。
貧困患者年度內各項醫療保障的補償金額，累計不得超過其年度內醫藥總費用(包括限額內門診和住院費用)。
三、資金管理
(一)資金來源
基本醫保、大病保險、醫療救助、政府兜底資金分別來源于城鄉居民基本基本醫保基金、城鄉居民大病保險基金、城鄉醫療救助基金以及健康脫貧醫療專項補助資金。
(二)資金結算
1.貧困人口醫藥費用“一站式”結算。
貧困人口出院時，聯網定點醫療機構發生的合規醫藥費用通過綜合醫保“一站式”結算信息系統，即時結算基本醫保、大病保險、醫療救助、政府兜底以及個人自付費用。貧困人口只需交納個人自付費用，基本醫保、大病保險、醫療救助及政府兜底資金由醫療機構墊付。
貧困人口在非聯網定點醫療機構就診合規醫藥費用，回參保地的醫保管理經辦機構通過“一站式”結算信息系統結算。個人只需承擔自付費用，其他費用由醫保管理經辦機構墊付。
2.機構墊付醫保費用定期結算
醫療機構每月末將墊付的費用及相關票據分類匯總后，連同匯款賬號信息統一送達至區城鄉居民基本醫保管理經辦機構。醫保管理經辦機構通知大病保險承辦機構及民政部門取回醫療機構以及本機構墊付款的相關票據。各部門應在10個工作日內完成審核，在完成審核后5個工作日內向醫療機構或醫保管理經辦機構支付墊付款。發票、出院小結、結算單等原始票據由各醫保管理經辦機構保存，大病保險承辦部門及民政部門以機構每月墊付資金匯總表及結算單復印件為結算依據。
四、有關要求
(一)高度重視。要建立健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，各經辦機構、各定點醫療機構要盡快制定細化實施方案，確保貧困人口綜合醫療保障按要求實施。
(二)加強宣傳。各經辦機構、各定點醫療機構要廣泛宣傳貧困人口綜合醫療保障方案，準確解讀綜合醫療保障相關政策，提高群眾知曉率。引導貧困人口科學合理就醫，及時公開貧困人口綜合醫療保障實施情況，接受社會監督。
(三)加強管理。各部門、各醫保基金管理經辦機構要加強對貧困人口醫藥費用的審核與監管。各定點醫療機構應根據執業范圍以及自身醫療服務能力，引導貧困人口合理就醫，進行合理施治，嚴控不合理檢查檢驗、藥品、耗材等費用。
本實施方案自2016年11月9日起執行。
該實施方案與中共阜陽市潁州區委辦公室、潁州區人民政府辦公室印發《潁州區產業精準脫貧工程實施方案》等十二個脫貧攻堅配套文件的通知(阜州辦〔2016〕11號)中不符的內容條款按照本實施方案執行
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為啥要“并軌”
當前，我國有三種不同的醫療保險模式并行。具體是，城鎮地區的職工參加城鎮職工基本醫療保險，城鎮地區的非從業居民參加城鎮居民基本醫療保險，農村地區的居民參加新型農村合作醫療。三種醫療保險模式之間具有明顯的差距，并由人社部門和衛生行政部門兩個系統管理。
其中，以城鎮居民醫保和新農合為例，雖然均是個人繳費與政府補助相結合，因管理部門不同，就醫報銷、目錄等各不相同，享受待遇也有較大差別。
為此，今年年初，國務院印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求整合兩種醫保制度。我省此次出臺的實施意見，是對國家要求的落實。
有專家表示，城鄉居民醫保的“兩保合一”可以看成是“實現城鄉居民公平享有醫療保障”和三大醫保整合的第一步。該政策的落實也意味著民眾就醫報銷將不分城市和農村。
繳費待遇“六統一”
如何“并軌”?首先，我省將整合機構人員。其中，將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人社部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人社部門承擔。移交、整合期間，相關政策暫不作調整，參保繳費、就醫報銷等不會中斷。
其次，要整合完善原有的城鎮居民醫保信息系統和新農合信息系統，建成集中統一的城鄉居民醫保管理信息系統，實現參保人員在統籌地區范圍內就醫購藥持社保卡直接結算。
最后，城鄉居民醫保制度整合后，將實現“六統一”，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理，將除職工醫療保險應參保人員以外的其他人群納入城鄉居民醫保制度覆蓋范圍。
個人繳費不低于150元
整合后該如何繳費?2017年，全省城鄉居民統一籌資標準，人均個人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。新生兒按規定辦理參保手續，自出生之日起可享受基本醫療保險待遇。
城鄉居民醫保統一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫保一并實施，年度籌資標準原則上按城鄉居民基本醫保籌資標準的5%至10%確定。2016年城鄉居民基本醫保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。
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