腦卒中后足內(nèi)翻的康復(fù)治療進(jìn)展研究論文

　　腦卒中是目前人類疾病三大死亡原因之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中患者的生存率在不斷增加的同時，也帶來了一系列的問題。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦卒中生存者中致殘率 80%，復(fù)發(fā)率 41%。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了社會和家庭的負(fù)擔(dān)。有研究表明，足內(nèi)翻是腦卒中后偏癱步態(tài)常見的癥狀之一，足內(nèi)翻可伴有足下垂，但足內(nèi)翻對足底關(guān)節(jié)的損害更大。通過生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)足內(nèi)翻患者在步行時足觸地部位主要是足前外側(cè)緣，特別是第五趾骨基底部，常有承重部位疼痛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而影響全身平衡。足內(nèi)翻影響著患者步行能力進(jìn)一步改善，有時嚴(yán)重的足內(nèi)翻甚至使患者喪失步行能力，因此對于足內(nèi)翻患者來說糾正此問題是改善腦卒中患者步態(tài)的第一要素。下面介紹近些年來治療腦卒中后足內(nèi)翻的一些常用方法。

　　傳統(tǒng)治療技術(shù)

　　針刺是中醫(yī)特色的治療手段之一，對于腦卒中后足內(nèi)翻的治療做了很多的探討和研究，不論在理論上還是技術(shù)上都很豐富。曹蓮瑛等人采用獨(dú)取足少陽經(jīng)穴治療腦卒中后足內(nèi)翻，患者的 Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分、Barthel 指數(shù)評分改善明顯優(yōu)于常規(guī)針法組。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為足內(nèi)翻是由于下肢內(nèi)側(cè)拘急，外側(cè)遲緩而引起。針刺足少陽膽經(jīng)的穴位，實(shí)際上是針對性的使足外翻肌群興奮，以增強(qiáng)足背屈及足外翻運(yùn)動，從而調(diào)節(jié)跖屈肌群、足外翻肌群的肌張力平衡。盛國濱等人通過對針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)治療足內(nèi)翻的研究，發(fā)現(xiàn)針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)為主治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。研究認(rèn)為刺激肌腱結(jié)合處使痙攣劣勢側(cè)肌張力得到增強(qiáng)，間接拮抗抑制脛后肌及小腿三頭肌的痙攣?zhàn)饔茫纬蓮埩π碌钠胶猓瑥亩委熥銉?nèi)翻。盧潔等通過對腎與膀胱經(jīng)的陰陽兩穴對刺治療治療中風(fēng)后足內(nèi)翻與采用常規(guī)針刺法相比較，以中風(fēng)后足內(nèi)翻癥狀積分和 Fugly-Meyer下肢功能量表評定為評定標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)腎與膀胱經(jīng)穴對刺法治療中風(fēng)后足內(nèi)翻優(yōu)于常規(guī)針刺法 。中藥治療腦卒中后痙攣方面也進(jìn)行了相關(guān)的研究。腦卒中痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)“筋病”“痙證”等范疇，其病機(jī)主要責(zé)之于肝。平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、養(yǎng)陰熄風(fēng)等是常用之法。有些學(xué)者采用解痙合劑結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后肌痙攣，發(fā)現(xiàn)患者的運(yùn)動功能和日常生活能力有顯著的改善。

　　神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)（NMES）

　　神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動或模擬正常的自主運(yùn)動以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的.目的。高磊等以肌電信號、肌力、踝背屈角度以及下肢運(yùn)動功能為評定標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對改善腦卒中患者偏癱下肢運(yùn)動功能較單獨(dú)使用常規(guī)康復(fù)治療效果更好。胡可慧康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋治療治療腦卒中偏癱患者，患者的 Fugl-Meyer 及 Bathel 指數(shù)評分均較照組明顯提高，研究認(rèn)為生物反饋治療儀將生物反饋和神經(jīng)肌肉電刺激巧妙地結(jié)合起來，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量的、本體的、運(yùn)動的、皮質(zhì)感覺的輸入沖動，傳入并影響相應(yīng)的大腦中樞。使其恢復(fù)對癱瘓肌肉的控制，是一種理想的康復(fù)訓(xùn)練方法。唐玉清等對偏癱早期患者運(yùn)用功能性電刺激結(jié)合康復(fù)手法訓(xùn)練，改善卒中病人的踝足內(nèi)翻上取得滿意效果。潘衛(wèi)通過對早期腦卒中患者排骨長短肌進(jìn)行功能性中頻電刺激，發(fā)現(xiàn)對早期腦卒中患者腓骨長短肌進(jìn)行中頻電刺激，可有效防止足內(nèi)翻的發(fā)生。

　　肉毒毒素

　　肉毒毒素可以降低肌肉的痙攣程度，為治療足內(nèi)翻創(chuàng)造一個良好的契機(jī)。使用肉毒毒素后，及時有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)足內(nèi)翻治療效果。練濤采用改良的Ashworth 痙攣分級量表、簡化 Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定、步行能力進(jìn)行療效評估，發(fā)現(xiàn)局部肌肉注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能更明顯地改善腦卒中后下肢痙攣狀態(tài)，改善步態(tài)、提高行走能力。許多學(xué)者在肉毒毒素注射靶肌肉定位上做了一些研究。歐海寧采用 A 型肉毒毒素注射治療腦卒中患者足下垂內(nèi)翻，以改良 Ashworth 量表、步速、踝關(guān)節(jié)被動活動度等評價(jià)標(biāo)，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)注射比徒手肌肉定位法的臨床效果更好的。楊遠(yuǎn)濱發(fā)現(xiàn)應(yīng)用在超聲引導(dǎo)下加電刺激定位進(jìn)行注射與單獨(dú)電刺激定位進(jìn)行注射相比，定位更加準(zhǔn)確，避開血管、神經(jīng)，減少出血，特別適用于兒童及疼痛敏感的患者，尤其是深部肌肉定位注射。在降低肌張力方面，臨床上常還使用一些口服藥物如巴氯酚、替扎尼定、己派立松等，也取得了一定療效。

　　矯形器

　　臨床上 AFO 主要用于足下垂、足內(nèi)翻等異常步行模式的患者，能改善患者的步態(tài)異常，提高步行穩(wěn)定性和步行效。王紅星分析臨床病歷資料，發(fā)現(xiàn)靜態(tài)踝足矯形器早期應(yīng)用有助于提高步行能力和日常生活能力，同時縮短康復(fù)時程和住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用。高潤等研究認(rèn)為早期使用踝足矯形器可有效緩解踝背伸活動時拮抗肌的痙攣、增強(qiáng)脛前肌肌力，改善踝關(guān)節(jié)活動范圍。臨床上靜態(tài) AFO 多為中立位，有研究發(fā)現(xiàn)，背屈 5°AFO 與中立位的 AFO 相比，其步速明顯快于后者，步速時間和步長時間均縮短。固定式的踝足矯形器因?yàn)榛颊叩孽钻P(guān)節(jié)被完全固定，步行的站立相和擺動相踝關(guān)節(jié)沒有和其他關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動。采用踝關(guān)節(jié)裝有鉸鏈的動態(tài)式踝足矯形器來糾正腦卒中偏癱患者的內(nèi)翻，比較符合踝關(guān)節(jié)的生理功能。顧昭華通過在 3 種狀態(tài)下（無矯形裝置、穿戴DAFO、穿戴可調(diào)式踝足矯形帶）觀測患者步行時踝足位置。發(fā)現(xiàn)戴 DAFO 和可調(diào)式踝足矯形帶均可矯正踝足對位關(guān)系，但可調(diào)式踝足矯形帶對足內(nèi)翻、足趾屈曲、患者步行速度改善更明顯。對部分穿戴 AFO 的患者進(jìn)行隨訪時，發(fā)現(xiàn)有一定比例的患者在出院后棄用 AFO，踝矯形器的遠(yuǎn)期效益尚需進(jìn)一步研究。

　　綜合技術(shù)

　　許多學(xué)者在針刺與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合治療腦卒中后足內(nèi)翻上做了很多的研究，發(fā)現(xiàn)其存在很強(qiáng)的優(yōu)勢。于洪梅等采用上田敏下肢運(yùn)動功能評價(jià)法，研究發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合運(yùn)動療法治療腦中風(fēng)后足內(nèi)翻療效優(yōu)于單純運(yùn)動療法治療。郭現(xiàn)軍通過對 106 例腦卒中后足內(nèi)翻患者臨床研究，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)翻穴配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后足內(nèi)翻，患者步行能力明顯優(yōu)于對照組。陳偉以運(yùn)動療法結(jié)合“申脈透照海”刺法治療偏癱后足內(nèi)翻療效優(yōu)于單純運(yùn)動療法。研究發(fā)現(xiàn)其可以更好改善偏癱后足內(nèi)翻患者的肌張力、足內(nèi)翻步行能力。周雅然等采用透刺墟透照海、陽陵泉透陰陵泉配合運(yùn)動療法治療足內(nèi)翻療效優(yōu)于僅采用單純運(yùn)動療法治療。研究認(rèn)為陽經(jīng)穴與陰經(jīng)穴配合透刺的方法，可以同時調(diào)整陰陽兩經(jīng)的功能狀態(tài) ，達(dá)到疏通經(jīng)脈氣血的作用，使足內(nèi)翻得以糾正。周璐通過應(yīng)用踝關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練配合“平衡陰陽”電針法治療腦卒中痙攣期足內(nèi)翻。研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組靜息狀態(tài)足內(nèi)翻角度、FMA 評分明顯高于對照組，且研究組 Brunnstrom 下肢功能分期與對照組比較有明顯改善。故認(rèn)為踝關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練配合“平衡陰陽”電針法治療腦卒中痙攣期足內(nèi)翻可明顯改善足內(nèi)翻角度，提高患者的下肢運(yùn)動功能。

　　展  望

　　足內(nèi)翻治療的方法主要是基于腦的可塑性的基礎(chǔ)之上，主動的康復(fù)訓(xùn)練對于足內(nèi)翻的治療不可缺少。目前足內(nèi)翻康復(fù)治療的主要關(guān)注是足和其周圍結(jié)構(gòu)，然而足內(nèi)翻并不是孤立存在的，往往伴隨不同程度的下肢和軀干問題，因此在治療過程中要有一定的整體觀念。目前學(xué)者對于腦卒中后足內(nèi)翻的研究很多，但還有很多的問題有待解決，例如，矯形器使用對于足內(nèi)翻患者長期的影響怎樣？在治療腦卒中后足內(nèi)翻時，常常面臨高肌張力的問題。對于該問題產(chǎn)生的原因，一般認(rèn)為是由于大腦高級中樞對于低級中樞失去控制，低級中樞的反射失去抑制所致。但有部分學(xué)者認(rèn)為高肌張力的原因在于感覺功能的減退所致，患者為了增加對于周圍感知通過增加肌張力來獲得。這種觀點(diǎn)給康復(fù)治療帶來了新的思路。步行肌電的研究，讓我們對正常和偏癱步態(tài)有了進(jìn)一步的認(rèn)識，給治療足內(nèi)翻提供了一些啟示。隨著對于干細(xì)胞的移植研究的不斷深入，有學(xué)者提出通過內(nèi)源外源性神經(jīng)干細(xì)胞來治療腦卒中患者，并做了一些相關(guān)的研究。但干細(xì)胞的研究還在不斷探索中，還存在很大爭議。

　　目前腦卒中后足內(nèi)翻的治療方法還是關(guān)注于在踝足本身，療效并不是很理想，希望相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)步能夠促進(jìn)治療的效果提高。

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